Colangiopancreatografie - ERCP

generalitate

Cholangiopancreatografia sau ERCP este o procedură medicală destul de invazivă, care combină endoscopia și fluoroscopia pentru a identifica - și eventual trata - patologia pancreasului și a canalelor biliare și pancreatice.

Pentru o execuție ușoară, cholangiopancreatografia necesită un preparat specific, care este esențial pentru succesul întregii proceduri.

Implementarea unei cholangiopancreatografii aparține, de obicei, unui gastroenterolog.

O scurtă trecere în revistă a tuburilor biliari și a canalelor pancreatice

Canalele biliare (sau conductele biliare ) sunt canalele folosite pentru a transporta bila - fluidul care permite digestia grasimilor - de la ficat la vezica biliara si de la vezica biliara la duoden (tractul intestinal).

Canalele pancreatice (sau căile pancreatice ), pe de altă parte, sunt canalele care au sarcina de a primi sucurile digestive produse de așa-numitul pancreas exocrin ( sucuri pancreatice ) și turnându-le în duoden, în timpul digestiei unei mese.

Conductele biliare și canalele pancreatice intră cu puțin timp înainte de a ieși în duoden, formând așa numita fiolă a lui Vater .

Ce este cholangiopancreatografia?

Cholangiopancreatografia sau cholangiopancreatografia endoscopică retrograda este testul de diagnostic care combină tehnica endoscopiei cu tehnica fluoroscopiei pentru diagnosticarea și tratamentul patologiilor pancreatice și biliari și pancreatice.

De asemenea, cunoscută prin acronimul ERCP, cholangiopancreatografia este, prin urmare, o procedură foarte invazivă de diagnosticare (endoscopia și fluoroscopia sunt invazive), care permite identificarea și tratarea unei suferințe în pancreas și / sau într-unul dintre canalele în care curge bile și suc pancreatic.

Endoscopie și fluoroscopie: ceea ce sunt în sinteză

Endoscopia este procedura medicală specială care vă permite să observați din interior, folosind o cameră specială, organele goale (de ex. Stomacul) și cavitățile corpului uman (ex. Abdomen).
Camera folosită pentru observare face parte dintr-un instrument tehnologic, asemănător unui paie, care ia numele de endoscop . Practic, endoscopul este un instrument de diagnostic; totuși, în anumite circumstanțe, dacă este bine echipat, poate fi folosit și ca instrument chirurgical (de ex. îndepărtarea unei tumori).
Endoscopia este invazivă deoarece introducerea endoscopului este o operație enervantă care necesită sedarea pacientului.
Fluoroscopia, pe de altă parte, este o procedură radiologică specială, care utilizează raze X și un ecran fluorescent ( fluoroscop ) pentru a scana din exterior, în timp real, organele și alte structuri anatomice interne ale corpului uman.
Uneori, pentru ca fluoroscopia să fie și mai detaliată, medicii injectă sau lăsa pacientul să ingereze un mediu de contrast (ex: platinocianid de bariu).
Fluoroscopia este invazivă, deoarece razele X sunt dăunătoare oamenilor.

Ce înseamnă ERCP?

ERCP este acronimul englezesc al cholangio-pancreatografiei endoscopice retrograda, care în italiană înseamnă Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă.

istorie

Primele utilizări ale cholangiopancreatografiei datează din anii 70 ai secolului al XX-lea.

Inițial, scopul procedurii de mai sus a fost doar diagnosticul.

indicaţii

Principalele motive pentru care un medic să prescrie cholangiopancreatografia sunt:

Prezența simultană a simptomelor, cum ar fi durerea abdominală, pierderea inexplicabilă în greutate și icterul;
O ultrasunete sau o scanare CT care arată prezența unor calculi biliari sau a unei tumori pancreatice.

Utilizarea diagnostică a cholangiopancreatografiei

Cholangiopancreatografia diagnostică permite identificarea condițiilor medicale, cum ar fi:

Pietrele de la nivelul biliari ( pietre vezicule ale bilei ), stricturile ductului biliare, leziunile canalelor biliare de origine traumatică sau iatrogenică și așa-numita disfuncție a sfincterului Oddi . Aceste condiții au în comun faptul că pot declanșa toate fenomenul de icter obstructiv sau de pancreatită acută .
Icterul obstructiv este condiția medicală care, pornind de la un obstacol în calea ieșirii bilei către duoden, implică stagnarea bilei menționate anterior în ficat și trecerea consecutivă a bilirubinei (conținută în bilă) în sânge.
Pancreatita acută, pe de altă parte, este o inflamație bruscă și bruscă a pancreasului, care produce simptome violente care sunt imposibil de observat de la început.
Pancreatită cronică . Este inflamația pancreasului cu debut treptat și caracter progresiv, care determină distrugerea lentă a glandei în cauză; în mod evident, disfuncția pancreasului depinde de distrugerea pancreasului.
Tumorile pancreasului . Sunt neoplasmele maligne sau benigne care provin de la proliferarea necontrolată a unei celule pancreatice exocrine sau a unei celule endocrine a pancreasului.
Printre diversele tumori pancreatice care pot afecta ființa umană, cele mai periculoase - precum și, din păcate, chiar cele mai frecvente - sunt tumori maligne ale pancreasului exocrin (carcinom pancreatic, carcinom pancreatic acinar, tumoră pseudopapilară pancreatică și pancreatoblastom).
Pancreas divisum . Este o anomalie congenitală a pancreasului, în care principala conductă pancreatică nu este o structură unitară, ci se împarte în două canale distincte, ca în timpul vieții fetale a ființei umane.

Mai mult decât atât, cholangiopancreatografia în scopuri diagnostice este, de asemenea, un instrument valoros pentru studiul conductelor biliare manometrice și o tehnică eficientă pentru colectarea unui eșantion de celule din conductele biliari sau pancreatice, pentru a fi supuse unei cercetări precise de laborator ( biopsie ). .

Utilizarea cholangiopancreatografiei pentru biopsie este utilă în special atunci când există o suspiciune (pe baza examinărilor radiologice anterioare) a unui neoplasm care afectează căile biliari sau pancreatice.

Utilizarea terapeutică a cholangiopancreatografiei

Cholangiopancreatografia terapeutică poate servi:

Eliminarea pietrelor biliari ;
Inserarea unui stent în canalele biliare ( stenting biliar ). Această procedură permite eliminarea unei îngustări într-o conductă biliară, prin introducerea în acesta din urmă a unui tub din material plastic, metal sau alt material special;
Eliminarea, prin intervenție chirurgicală, a unei stenoze care implică o conductă biliară;
Efectuarea unei operații cunoscută sub denumirea de sphincterotomie endoscopică . În termeni practici, aceasta constă în tăierea mușchiului special situat între canalul biliar comun și canalul pancreatic principal.
Sfincterotomia endoscopică poate fi utilizată pentru a preveni unele complicații care apar din cauza colecistectomiei (îndepărtarea vezicii biliare ) și pentru a trata icterul obstructiv datorită prezenței pietrelor biliari.

preparare

În pregătirea pentru o cholangiopancreatografie, fiecare viitor pacient trebuie:

Dacă suferiți de anumite alergii (medicamente, alimente etc.), dacă suferiți de orice boală cronică (de exemplu: astm, boli de inimă etc.), dacă luați orice medicament, spuneți medicului dumneavoastră și care va efectua procedura. care modifică mecanismul de coagulare a sângelui (de exemplu, aspirină, warfarină etc.) sau dacă ați efectuat recent un test de diagnostic în care a fost utilizat un agent de contrast de bariu.
Pe baza a ceea ce pacientul raportează medicilor, aceștia ar putea oferi câteva instrucțiuni importante, de care depinde succesul cholangiopancreatografiei și executarea acesteia fără complicații pentru pacient (de exemplu: pacienții care iau warfarină trebuie să suspende temporar utilizarea medicamentului menționat mai sus, pentru a reduce riscul de sângerare gravă).
Cu câteva zile înainte de examen, sunt supuse unei serii de examinări pentru evaluarea parametrilor vitali; această serie de teste include un test de sânge, o verificare a tensiunii arteriale și o electrocardiogramă.
Dacă medicii consideră că este esențial pentru succesul procedurii, să se supună terapiei cu antibiotice în scopuri profilactice.
Cu cel puțin 8 ore înainte de procedură, începeți un reprize complet, care se va încheia numai la sfârșitul examenului.
Chiar înaintea procedurii, goliți complet vezica și îndepărtați orice bijuterii, proteze, lentile de contact etc.
Cereți unei rude sau unui prieten apropiat să se elibereze în ziua procedurii, astfel încât să-l ajute la întoarcerea acasă.

procedură

Din punct de vedere procedural, cholangiopancreatografia poate fi subîmpărțită în trei faze consecutive, care în ordinea temporală sunt: faza de cazare a pacientului (prima fază), faza de sedare și anestezie a pacientului (a doua fază) și, în final, faza executivă (a treia fază).

Procedurile de cholangiopancreatografie trebuie să aibă loc în încăperi echipate, cum ar fi cele din spitale, și sunt efectuate de un gastroenterolog, un medic specializat în tratamentul și tratamentul bolilor și afecțiunilor sistemului digestiv.

Prima fază: cazare pacient

Prima fază a cholangiopancreatografiei prevede că pacientul este dezbrăcat, să poarte o rochie de spital pregătit pentru această ocazie și să se așeze pe patul care face parte din instrumentul de fluoroscopie.

Pentru succesul examinării, poziția pe care pacientul trebuie să o ia pe pat este pe partea stângă .

În mod evident, în acest stadiu, pacientul poate conta pe ajutorul unei asistente medicale de la personalul medical.

A doua fază: sedarea și anestezia pacientului

Cea de-a doua fază a cholangiopancreatografiei implică intervenția unui anestezist care are sarcina specifică de sedare și anestezie a pacientului, astfel încât pacientul să nu aibă dureri în timpul introducerii endoscopului și al trecerii ulterioare de-a lungul organelor interne.

Sedarea are loc intravenos și constă în administrarea de medicamente analgezice-sedative în majoritate. Anestezia, pe de altă parte, este locală și afectează gâtul; pentru ao efectua, anestezistul folosește un spray special, care intră în gura pacientului în direcția zonei pentru a fi insensibil la durere.

Cea de-a doua fază a cholangiopancreatografiei se termină atunci când medicamentele de sedare și anestezic au început să aibă efect; este, în prezent, faptul că pacientul este gata să treacă la cea de-a treia și ultima etapă procedurală.

Faza a treia: endoscopie și fluoroscopie

Reamintind că cholangiopancreatografia combină endoscopia cu fluoroscopia, a treia fază a acestei proceduri este aceea în care gastroenterologul deține endoscopul în duoden și efectuează, datorită și ajutorului unui agent de contrast, colecția de imagini. pe fluoroscop.

Carcasa endoscopului este o operație destul de delicată; începe de la gura pacientului, continuă de-a lungul esofagului și stomacului și se termină la nivelul duodenului, exact unde acest tract de intestin se alătură conductelor biliare și pancreatice (fiolele vaterului).

Fluoroscopia are loc numai după ce endoscopul a fost închis, deoarece acesta necesită acesta; endoscopul, de fapt, în plus față de a fi o cameră care reproduce pe un monitor extern pe măsură ce reia, este, de asemenea, instrumentul prin care este posibil să se pulverizeze mediul de contrast pentru fluoroscopie.

Obiectivele principale ale studiului fluoroscopiei sunt conductele biliare și canalele pancreatice; de multe ori, pentru a le observa mai bine, medicul injectează un gaz care determină expansiunea lor. Ca și în cazul mediului de contrast, injectarea are loc și prin endoscopul plasat la nivelul duodenului, și pentru gazul menționat mai sus.

Tabel. Cele mai importante momente ale cholangiopancreatografiei pe scurt.
Etapa procedurii	Ce se întâmplă?
Prima fază	Pregatirea pacientului. Locuirea pacientului pe masa de fluoroscop. Pacientul trebuie să stea pe partea stângă.
A doua fază	Sedarea intravenoasă Anestezia prin gât prin pulverizare.
A treia fază	Carcasa endoscopică a duodenului, exact în cazul în care apar căile biliare și pancreatice. Plasarea endoscopului are loc prin exploatarea trecerii oferită de gura, esofag și stomac digestiv. În timpul plasării endoscopului și, de asemenea, atunci când camera este închisă, doctorul observă, pe un monitor conectat, cât de mult ia camera aparatului. Utilizând endoscopul din duoden, medicul injectează, de asemenea, mediul de contrast necesar pentru fluoroscopie.

Care este durata unei cholangiopancreatografii?

O cholangiopancreatografie poate dura între 30 și 60 de minute ; durata depinde de scopul procedurii (o cholangiopancreatografie terapeutică tinde să dureze mai mult decât o cholangiopancreatografie diagnostică).

Senzațiile în timpul cholangiopancreatografiei

Pacientul poate prezenta un ușor disconfort sau un fel de durere arzătoare, când anestezistul practică sedarea intravenoasă. Cu toate acestea, ambele evenimente sunt două senzații temporare și de scurtă durată.

Anestezicul local are un gust amar, care pentru unii poate fi foarte neplăcut; cu toate acestea, anestezia este esențială pentru etapele ulterioare de cholangiopancreatografie.

Probabil, cele mai enervante momente ale procedurii medicale în cauză sunt cele în care gastroenterologul introduce endoscopul în sistemul digestiv; de fapt, în timpul acestei operații, pacientul simte că nu poate respira. În realitate, endoscopul este foarte subțire, iar prezența sa în gură nu împiedică în nici un fel trecerea aerului; faptul că pacientul nu pare să respire este în principal datorită efectelor anesteziei locale și agitației.

După procedură

La sfârșitul cholangiopancreatografiei și cel mult pentru următoarele 24 de ore, pacientul ar putea dezvolta senzații cum ar fi somnolență, pleoape grele, confuzie, uscăciune a gurii, vedere încețoșată, probleme de vorbire, ușoară amnezie, umflături abdominale și probleme intestinale. Cu excepția umflăturilor abdominale și a problemelor intestinale, care depind de gazul utilizat pentru extinderea conductelor biliare și pancreatice, toate celelalte senzații sunt consecințele normale ale sedative și ale anestezicului local.

În ceea ce privește întoarcerea acasă, aceasta depinde de scopul cholangiopancreatografiei:

În mod normal, în timpul unei cholangiopancreatografii diagnostice, pacientul poate merge acasă în aceeași zi cu procedura, cu condiția să demonstreze că este bine și că nu a dezvoltat complicații.
Cu toate acestea, cu ocazia unei cholangiopancreatografii terapeutice, practica necesită ca pacientul să petreacă cel puțin o noapte în spital, astfel încât medicul curant să poată monitoriza răspunsul la tratamentul efectuat.

Variante ale ERCP

Există variații ale procedurii ERCP descrise mai sus.

Fără a intra în detalii, aceste variante sunt:

Cholangiopancreatografie cu biopsie finală;
Colangiografia transhepatică percutană;
Wirsungrafia retrogradă;
Colesterol-MR sau cholangiopancreatografie prin rezonanță magnetică.

riscuri

De o execuție ușoară, chiar și pentru un medic specialist, cholangiopancreatografia este o procedură care prezintă diverse riscuri ; care suferă această procedură diagnostic-terapeutică, de fapt, poate fi victima unor complicații grave, cum ar fi:

Pancreatită . Aceasta reprezintă cea mai importantă complicație a cholangiopancreatografiei (atât prin frecvență, cât și prin gravitate).
Potrivit unor statistici, aceasta ar caracteriza doar peste 5% din proceduri; conform altora, în schimb, aproape 20%.
Deși poate varia în funcție de severitate, pancreatita post-ERCP necesită întotdeauna spitalizare și tratament specific; de pancreatită post-ERCP este posibil să moară, mai ales dacă inflamația pancreasului este deosebit de severă și tratamentele nu sunt imediate.
Studiile referitoare la factorii de risc ai pancreatitei post-ERCP au arătat că sunt predispuși la complicația în cauză: tinerii, femeile și subiecții cu disfuncție a sfincterului Oddi;
Leziuni sau, mai rău, perforarea unuia dintre organele de-a lungul căruia funcționează endoscopul (de exemplu esofagul, stomacul, duodenul, tractul biliar și căile pancreatice). În mod obișnuit și, din păcate, este piercingul duodenului, un exemplu de perforare intestinală;
Infecție la nivelul unuia dintre canalele biliare ( colangită ). Este un eveniment destul de rar (afectează mai puțin de 1% dintre pacienți);
Fenomenele hemoragice . Hemoragiile datorate ERCP sunt rareori grave;
Reacția alergică la agentul de contrast sau medicamentele utilizate pentru sedare și anestezie . Anumite reacții alergice pot avea un rezultat teribil; din fericire, ele sunt o complicație foarte rară;
Dezvoltarea unei aritmii cardiace .

Contraindicații

Cholangiopancreatografia are mai multe contraindicații; de fapt, executarea sa nu este potrivită pentru:

Persoanele cu hipersensibilitate sau alergie la agenții de contrast utilizați;
Persoanele care au suferit recent un infarct miocardic sau embolie pulmonară;
Persoanele cu boli cronice cardiopulmonare sau alte afecțiuni medicale grave, întotdeauna de natură cronică;
Subiecții cu pancreatită acută care nu se datorează obstrucției tractului biliar;
Persoanele cu boală de coagulare (dar numai în cazurile în care cholangiopancreatografia implică o incizie chirurgicală).

Rezultate

O cholangiopancreatografie oferă imagini mai clare și mai detaliate decât o ultrasunete endoscopică a acelorași organe și acest lucru reprezintă un avantaj nemaiîntâlnit, având în vedere severitatea patologiilor pancreatice și bilaterale și ale canalelor pancreatice.

curiozitate

Cholangiopancreatografia este foarte eficientă în detectarea tumorilor pancreatice; conform statisticilor, de fapt, execuția sa ar permite evidențierea unui carcinom al pancreasului - cel mai mortal și mai răspândit cancer pancreatic - în aproape 90% din circumstanțe.

dezavantaje

Cele mai importante dezavantaje ale cholangiopancreatografiei sunt invazivitatea și nu o execuție ușoară. Cu toate acestea, în ceea ce privește invazivitatea, este bine să reamintim cititorilor că ERCP este, cu siguranță, mai puțin invaziv decât o intervenție chirurgicală "în aer liber" pentru tratamentul unor afecțiuni ale pancreasului.

Când sunt pregătite rezultatele unui diagnostic ERCP?

În general, rezultatele unei cholangiopancreatografii diagnostice sunt disponibile pacienților deja la sfârșitul procedurii; discuția imediată cu medicul este, prin urmare, destul de comună.

Singurul pas în care pacienții trebuie să aștepte câteva zile să cunoască rezultatul diagnosticului ERCP (și să discute acest rezultat) este atunci când, în timpul procedurii, a fost colectarea unui eșantion de celule pentru o biopsie; de fapt, analizele de laborator efectuate asupra celulelor luate în timpul unei cholangiopancreatografii pentru scopuri bioptice necesită, pentru realizarea lor, cel puțin 2-3 zile.