De Dr. Andrea Gizdulich
introducere
Recunoașterea din ce în ce mai frecventă a durerilor de cap obișnuite și persistente la pacienții cu probleme anatomice și / sau funcționale care afectează aparatul stomatognetic explică necesitatea includerii durerilor de cap secundare în rândul patologiilor dentare. În plus, nu trebuie subestimat faptul că conștientizarea unei legături între aceste două boli se răspândește printre mass-media, influențând opinia publică. Înțelegerea relațiilor cauzale existente între aparatul masticator și durerile de cap secundare necesită cunoașterea profundă a fiziopatologiei aparatului stomatognat, partea inițială a sistemului digestiv, dar și o parte a sistemului locomotor. Echipat cu un schelet osoasă, articulații și o musculatură complexă și variată, are o inervație bogată și o propriocepție dependentă în mare parte de a doua și a treia ramură a nervului trigeminal, pe lângă organe specifice cum ar fi dinții, plasate în arcele maxilare și mandibulare maxilare. Câteva particularități conferă acestui aparat caracteristici anatomo-funcționale unice în corpul uman: maxilarul, osul unic și inegal, are două îmbinări speculare care o leagă de oasele temporale (ATM), complexe în formă și funcție, datorează capacitatea lor de a asigura mișcări de rotație și translație în prezența discurilor interarticulare (pe care se introduc capetele superioare ale mușchilor externi de pterygoid). Acest lucru asigură că fălcile se pot mișca în diferite planuri de spațiu și în direcții aproape infinite, chiar și pentru trăsături modeste. Musculatura masticantă bogată, inserată pe ambele laturi ale maxilarului, este obligată în egală măsură să participe simultan la orice mișcare de poziție sau mandibulară. Funcția musculară se realizează în mod substanțial prin mușchii puternici care se ridică, prin scăderea mușchilor mai puțin puternici, datorită forței gravitației și a altor mușchi care provoacă mișcările de extracție. Mulți mușchi cervicali colaborează cu mușchii de mestecat, în special cu trapezul și sternocleidomastoidei cărora li se încredințează mișcarea capului pe gât, care determină în consecință poziția maxilarului superior.
Dintre toate mișcările pe care le poate face maxilarul, merită să se analizeze cu atenție ce cauzează contactul maxim posibil între cele două arcade dentare. Poziția maximă a interupidării dentare, numită "ocluzie", este esențială pentru funcția masticatoare. Se efectuează la sfârșitul fiecărui ciclu de mestecat și, în general, la începutul fiecărei înghițire, adică de până la 2000 de ori în 24 de ore. Fiecare componentă a aparatului stomatognat, a mușchilor, a articulațiilor, a membranelor mucoase și mai ales a ligamentelor alveolar-dentare care înconjoară fiecare rădăcină unică este bogat inervată de mecanoreceptori. În consecință, orice contact între arcadele dentare în interacțiunea maximă determină o influență proprioceptivă influentă asupra tonusului și a posturii musculare, care prin numărul și concentrația receptorilor, poate nu este egală în nici un alt teritoriu al organismului. În consecință, ocluzia dentară, condiționată de numărul, forma și poziția dinților, este implicată în poziția capului pentru implicarea musculară cervicală. Poziția de ocluzie care este realizată datorită unei contracții izotonice și echilibrate a mușchilor competenți este considerată a fi fiziologică. Ori de câte ori acest echilibru nu poate fi atins din cauza unor cauze diferite, dar în cea mai mare parte legat de situația arcadelor dentare, va exista o ocluzie "adaptată" care trebuie considerată patologică.
Fiziopatologia durerii musculo-scheletice
Progresul cunoștințelor clinice privind durerile musculare, cu manifestările sale complexe de sindrom, în ultimii douăzeci de ani, a fost dobândit datorită multor oameni de știință, dintre care a excelat personalitatea lui Janet Travell, a cărui studii au deschis un nou capitol fundamental a diagnosticării uneia dintre cele mai răspândite suferințe.
Durerea, definită ca miofascial, deoarece implică mușchii scheletici și fasciile și aponeurozele acesteia, se stabilește de preferință în mușchii cu o implicare posturală mai mare, atât pentru cauze cronice (cum ar fi angajamentul față de o adaptare posturală forțată), cât și pentru cauze traumatice acute ca, de exemplu, "whiplash"). Patogeneza durerii mele fasciale este corelată cu o leziune microtraumatică a structurilor musculare fine, sarcolemului și reticulului endoplasmic, care ar duce la o creștere a calciului liber endocelulare, determinând o scurtare stabilă a sarcomerelor cu stabilirea în consecință a unei condiții de criză a echilibrului energetic muscular și o incapacitate de a reintroduce calciu. Sa constatat că, atunci când contracția apare în zonele unui mușchi localizat în plăcile de antrenare, există o condiție de disfuncție a anumitor plăci care, generând exces de acetilcolină în raport cu capacitatea de hidroliză a colinesterazei, ar conduce la o serie de cercuri vicios cu contracție crescută, spasme capilare, reducerea contribuției metabolice și, de asemenea, eliberarea de substanțe sensibilizante atât pe terminațiile nervoase senzoriale, cât și pe cele vegetative prezente în zonă. Ciclul vicios descris acum ar determina originea așa-numitelor puncte de declanșare Myofascial (Trp). Un TrP (fig.2) este un nodul hiperexcitabil plasat într-o bandă de mușchi întins și prin urmare disponibil pe palpare, care, dacă este stimulat, dă naștere la un răspuns intens la durere locală, uneori însoțit de alte fenomene, cum ar fi un șoc local cauzat ), durerea menționată într-o zonă bine definită și constantă pentru fiecare TrP și răspunsuri neurovegetative modificate și proprioceptive. Cel mai caracteristic simptom este durerea raportată; din această alodinie particulară, patogeneza nu este complet clară; este cunoscut faptul că se manifestă întotdeauna într-o locație specifică tipică a TrP care la generat. Deoarece situsul TrP este constant în corpurile musculare, datorită interdependenței lor cu locația plăcilor de conducere ("central" Trp) sau cu inserțiile tendonului muscular (TrP de "atac"), a fost posibilă crearea unei hărți a zonelor durere de referință, de asemenea, având în vedere că, de asemenea, TrP de la mușchii diferiți pot avea în comun site-ul durerii menționate.
Etiopatogeneza și tulburările clinice ale cranio-mandibulare
Mișcarea mandibulară care determină întâlnirea arcadelor dentare în ocluzie, datorită iterației sale continue, necesită o acțiune musculară promptă și directă. Prin urmare, poziția inițială a maxilarului inferior, cunoscută în mod obișnuit ca poziția de repaus, trebuie găsită în astfel de condiții încât să facă o astfel de mișcare instantaneu. Poziția ideală de repaus este cea în care musculatura este în aceeași stare de odihnă, păstrând doar tonul de bază ca singura activitate contractilă. De la poziția de repaus fiziologic se poate realiza ocluzia fiziologică, care depinde în totalitate de condițiile de eficiență ale dinților. Atunci când aceste condiții nu există, muschii masticatori și cervicali trebuie să intervină pentru a crea o ajustare preventivă a poziției de repaus a fălcii pentru a face mișcarea directă și gata. Cazarea are loc printr-o serie de contracții musculare care, în realitate, anulează situația de odihnă musculară, stabilind în schimb o hipertonitate a diferitelor capete musculare, așa cum se poate verifica prin intermediul electromiografiei.
Noxe care pot modifica ocluzia sunt multiple și pot acționa în fiecare epocă a vieții; ele sunt legate de tulburările dezvoltării oaselor maxilare, de tulburările erupției și alinierii ulterioare a dinților, de bolile dentare care determină daunele organice sau chiar pierderea dinților bolnavi și, în final, cauzele legate de terapiile dentare, atunci când nu sunt capabili pentru a restabili condițiile morfologice și funcționale satisfăcătoare ale arcadelor dentare. Consecința inevitabilă a acestor noxe este ocluzia admisă într-o poziție posturală forțată și considerată astăzi drept patologică. O alterări ocluzale generează o afecțiune numită "Tulburare cranio-mandibulară" care poate fi caracterizată prin imagini clinice diferite. Imaginea clinică, în majoritatea cazurilor, este simptomatică, dar bogată în loc de semne obiective care exprimă o condiție de echilibru precar. Când și în cazul în care acest echilibru ar trebui să se descompună dureri de cap și cervicalgia tensiunii arteriale, expresie pe teritoriul capului și gâtului sindromului durerii miofasciale. În cele din urmă, există imagini clinice complicate de fenomenele patologice concomitente cu ATM, forțate de dislocarea obligatorie a maxilarului, care generează zgomote și impedimente articulare de diferite natură și grad, cu sau fără manifestări dureroase. Pentru a înțelege mai bine posibilele patogeneze miogene ale unor astfel de dureri de cap, este util să consultați harta zonelor de referință a durerii cauzate de principalele TrP-uri, inspirată de textul lui Travell și Simons (Figura 3).
| durere de cap | PROBABILITATEA DOLOREMIOFASCIALEI |
| Migrene (cu sau fără aură) | mare |
| Tulburări de cap tensiune episodică sau cronică | Foarte înalt |
| Durere de cap clusteră sau paroxistică | scăzut |
| Dureri de cap mixte care nu sunt asociate cu leziuni structurale | scăzut |
| Cefaleea și cervicalgia acută sau cronică asociată cu leziuni ale capului | Moderat-High |
| Cefalee și dureri faciale asociate tulburărilor circulatorii | scăzut |
| Dureri de cap și dureri faciale asociate leziunilor craniene ne-vasculare | scăzut |
| Cefalee asociată consumului de supresie a substanțelor (alcool, cofeină, nitrați, analgezice etc.) | scăzut |
| Cefalee asociată cu infecții | scăzut |
| Cefalee asociată tulburărilor metabolice | scăzut |
| Cefalee asociată Cefalee cranio-cervico-mandibulară | mare |
| Nevralgia nervilor cranieni | Low-moderată |
| Cefalee cefalee | mare |
Tabelul 1 - Corelația dintre durerile de cap mificiale și TrPs, în conformitate cu criteriile clasificării durerilor de cap, a nevralgiei craniene și a durerii faciale a Societății Internaționale de Cefalee.
Proceduri de diagnosticare
Procedurile de diagnosticare sunt împărțite în două faze distincte. Primul, încredințat criteriilor semeoticii cliciotice, propune să investigheze existența problemelor legate de aparatul stomatognatic care justifică adresa diagnosticului față de starea de boală cranio-mandibulară și față de posibila interdependență între aceasta și durerea de cap, folosind anamneza, examinarea radiogramelor (de obicei, este suficientă ortopantomografia arcadelor dentare, însoțită, dacă este necesar, de radiogramele articulațiilor temporomandibulare), apoi examinarea obiectivă. Aceasta, la rândul său, necesită o inspecție atentă a poziției capului pe gât în vederea anterior-posterioară și laterală și a formei feței, cu pacientul în picioare; o inspecție precisă a cavității orale în diversele componente, dinți unici și albi și obraji dentari mucoase, palate, etc. Vor fi examinate mișcările maxilarului în deschidere, închidere, proeminență și lateralitate; trebuie detectate orice vibrații și zgomote ale articulațiilor asociate mișcărilor, precum și posibila existență a durerii articulare palpatorii. Complexul de semne și simptome specifice colectate cu aceste manevre este în general suficient pentru a aborda un diagnostic de ocluzie patologică și boala miofascială asociată. În acest caz, este necesar să continuați căutarea ocluziei ideale, care este esențială pentru planificarea tratamentului. Pentru aceasta, trebuie să recurgem la cea de-a doua fază de diagnostic, care este instrumental computerizat:
- Electromiografia suprafeței;
- Kinesiografie (scanarea mișcărilor mandibulare);
- Sonografia pentru a înregistra vibrațiile și zgomotele produse de articulațiile maxilarului în mișcare;
- Frecvență joasă TENS;
Testul de diagnosticare începe cu înregistrarea electromiografică la restul furtunilor, masseterelor, digastricilor și sternocleidomastoideelor detectate la inserția mastoidului. Pot fi înregistrate și alte perechi de mușchi, cum ar fi trapezii.
Testul se repetă după ce TENS a fost aplicată timp de aproximativ o oră. Comparația dintre căile înainte și după inducerea relaxării oferă date de mare interes. În concluzie, o scădere generalizată a valorilor înseamnă existența unei stări hipertonice, cu revenirea la o situație temporară de normalitate indusă de efectul TENS asupra mușchilor masticatori, ceea ce la rândul său permite o poziție spațială relaxată a maxilarului, definită ca "poziție odihna fiziologica "
ideal pentru înregistrarea mișcărilor fiziologice spre cel mai bun contact ocluzal. Este posibil, folosind scanarea mandibulară, să observați mișcarea din cele trei planuri ale spațiului documentând traiectoriile traseului călătorit. În cazul ocluziei patologice, se vor observa alterări cantitative și calitative ale acestei căi și va fi posibil, prin introducerea unui material special de înregistrare între dinți, să se găsească poziția de ocluzie fiziologică reprezentată de o cale ideală într-o situație de echilibru a valorilor electromiografice.
Adresele terapeutice
Tratamentul ocluziei patologice și simptomelor asociate este ortopedic. Aceasta constă în aplicarea unui dispozitiv de rășină intraorală, aplicat de preferință arcului inferior și construit conform măsurătorilor obținute prin examinarea instrumentală (figura 4).
Tabelul 1
