generalitate
Stenoza carotidiană este o boală care afectează sistemul arterial carotidic.
Termenul stenoză, în acest caz, indică o reducere a mărimii vasului, ca urmare a scăderii fluxului sanguin în aval de îngustare; urmează o stare de suferință a organelor pe care le-a atins, din cauza lipsei de oxigen și a nutrienților purtați de sânge.
Cauza principală a stenozei carotide este ateroscleroza, o formă particulară de arterioscleroză care afectează vasele mari.
Ce este stenoza carotidiană. Anatomia patologică
Stenoza (din greoaia στενοως, îngustă) a carotidei este îngustarea lumenului vasului carotidic. Înainte de a începe descrierea detaliată a patologiei, este util să reamintim pe scurt anatomia sistemului carotidic. Acesta din urmă constă din:
- Două artere carotide comune, dreapta și stânga.
- Două ramificații pentru o singură carotidă comună: carotida internă și externă .
- Ramurile colaterale care apar din arterele carotide interne și externe.
Sistemul carotidic, prin diferitele sale ramificații, merge pentru a iriga creierul și zonele capului care corespund feței și ochilor. Ocluzia parțială sau totală a carotidei apare într-un fenomen ischemic care afectează țesuturile pulverizate, deoarece fluxul de flux sanguin pompat de inimă este compromis. Rezultatul unei ocluzii a carotidelor este evident dramatică, deoarece țesuturile ne-oxigenate suferă necroză (moartea celulară). La necroza tisulară, poate urma accidentul cerebral și, atunci când stenoza carotidiană este severă, moartea bolnavului individual.
Din studiile de anatomie patologică (adică pe apariția unui țesut sau a unui organ afectat de o patologie), efectuate pe artera carotidă afectată de stenoză, au apărut următoarele caracteristici:
- Ocluziunile sunt mai frecvente în artera carotidă stângă, care apare direct din arcul aortic din torace. Motivul este următorul. Ateroscleroza afectează, de preferință, vasele mari și, în cazul carotidei stângi, legătura directă cu un vas mai mare predispune la riscul de stenoză, de origine ateromatoasă, mai mare decât artera carotidă dreaptă; acesta din urmă, de fapt, provine din artera anonimă, care, la rândul său, provine din arcul aortic.
- Leziunile cerebrale, datorate ischemiei, sunt mai mult sau mai puțin marcate în funcție de amploarea îngustării carotidei. Există o proporționalitate directă: o mai mare ocluzie a vasului înseamnă, așadar, o deteriorare mai gravă și o agravare progresivă a simptomatologiei.
- Ocluziunile apar de obicei la nivelul bifurcărilor și la originea ramurilor colaterale ale carotidelor.
Stenoza carotidiană este o patologie tipic masculină, deoarece ateroscleroza, cauza principală a stenozei, afectează bărbații mai mult decât femeile. Mai mult decât atât, este o patologie care nu-i scutește pe nimeni, deoarece ateroscleroza este o condiție care, mai devreme sau mai târziu, afectează fiecare individ.
Cauzele stenozelor carotide. Fiziopatologie
Cauza principală a stenozei carotide este ateroscleroza, o formă particulară de arterioscleroză, care afectează, de preferință, vasele arteriale mari. Ateroscleroza se caracterizează prin apariția, la nivelul tunicii intime și a straturilor interioare ale tunica medie a vasului arterial, a unei plăci detectate și a unor contururi precise. Acest accent se numește atheromă . Ateromul are o consistență fibrolipidă : componenta fibroasă se datorează unei proliferări a țesutului conjunctiv fibros (țesut "cicatricial"); componenta lipidică, în schimb, provine din plasma sanguină și constă din cristale de colesterol, trigliceride și acizi grași.
Debutul unui aterom se datorează mai multor factori, toate la fel de importante. Cele mai cunoscute sunt:
- hipertensiune
- obezitate
- fumat
- hipercolesterolemia
- Viața sedentară
- diabet
- îmbătrânire
Ateromul, care se dezvoltă la nivelul tunica intimă a vasului, apare ca urmare a unui dezechilibru între peretele vasului și sângele care circulă în lumenul arterei. Cu alte cuvinte, factorii care provoacă ateroscleroza determină modificarea fluxului sanguin în vas până la punctul în care generează o leziune în peretele vasului, adică în endoteliu. Leziunea creează o situație inflamatorie și reamintește celulele plasmatice din sânge, cum ar fi celulele roșii și celulele albe din sânge, a căror operație generează prima placă mică. Hipertensiunea arterială, de exemplu, creează o curgere în interiorul arterelor. Aceasta explică de ce ateromul se dezvoltă electric în cazul în care există bifurcații ale carotidei: aici stresul la care vasul este supus este superior. Un alt exemplu de instabilitate în relația dintre peretele interior al carotidei și sânge se referă la îmbătrânire, un eveniment care afectează fiecare individ. Reduce elasticitatea și contractilitatea arterelor, modificând astfel fluxul sanguin.
Imaginea este îmbogățită, de altfel, cu formarea, la nivelul ateromului, a unui tromb . Trombul este o masă solidă de celule sanguine. Consecința este naturală, deoarece, acolo unde se creează o leziune, există și o rechemare a trombocitelor sau a trombocitelor și a factorilor care se ocupă de procesul de coagulare . Acești actori contribuie la creșterea îngroșării ateromului. În acest moment, lumenul vaselor arteriale carotide se micșorează în continuare.
Pentru a face situația și mai gravă, există posibilitatea ca trombii să se prăbușească în particule mai mici, care se pierd în sânge. Aceste particule libere, numite emboli, pot ajunge la creier, accelerând procesele de ischemie cerebrală și accident vascular cerebral .
Alte cauze ale stenozei carotide sunt:
- anevrismele
- Displaziile fibromusculare
- arterita
- încovoierea
- bobinare
Simptome și semne
Un semn clinic al unei stenoze carotide este absența pulsațiilor din vasul afectat. Verificarea este efectuată prin palpare și are un anumit grad de incertitudine. De fapt, pulsația poate fi de asemenea prezentă concomitent cu o îngustare a carotidei.
Principalul semn care caracterizează o stenoză carotidă este așa-numitul atac ischemic tranzitor, cunoscut și ca TIA . Este definită ca fiind tranzitorie, deoarece are o durată limitată: nu mai mult de 24 de ore. Atacul ischemic apare la nivelul cerebral, facial și ocular, adică zonele care nu sunt suficient de stropite de artera carotidă ocluzie. Semnele clinice, datorate TIA, se manifestă prin:
- Pierderea controlului membrelor: hemiplegia de pe partea opusă celei a carotidei ocluate. Aceasta explică de ce - de exemplu - emisfera creierului drept, pulverizată de carotida dreaptă, controlează membrele părții stângi a corpului.
- Dificultate în vorbire : limba uneori devine de neînțeles.
- Probleme de vedere: vizibilitate dublă sau încețoșată. Posibilă orbire, care inițial se prezintă cu un voal negru sau gri care cade în fața ochiului. În acest caz, ochiul afectat se află pe aceeași parte a carotidei ocluate.
- Lipsa coordonării în mers.
- Pareza feței.
Dacă stenoza implică leziuni ischemice majore, care durează până la 3 zile, vorbim despre RIND, adică deficite neurologice ischemice reversibile . Simptomele sunt similare cu cele ale TIA.
În cele din urmă, dacă ocluzia carotidei este gravă și aproape, dacă nu complet completă, simptomul rezultat este accident vascular cerebral ischemic sau accident vascular cerebral . Consecințele sunt evidente și nu mai sunt tranzitorii: individul, care este afectat, pierde total sensibilitatea, capacitatea de mișcare și diferitele funcții controlate de zonele care nu mai sunt oxigenate de sânge. În cele mai multe cazuri, această situație duce la moarte.
diagnostic
Un diagnostic inițial al stenozei carotide se poate baza pe monitorizarea, prin palpare simplă, a pulsațiilor carotide. Absența pulsației la nivelul uneia dintre cele două carotide ar putea însemna că există o ocluzie.
Un test important este așa-numitul semn carotidic, util pentru a determina nu numai prezența stenozei, ci și care dintre cele două căi carotide este ocluzată. Aceasta constă în comprimarea alternativă a uneia dintre cele două carotide, întreruperea fluxului sanguin care curge prin vasul carotidă. Dacă carotida comprimată este sănătoasă, după o perioadă de timp cuprinsă între 10 și 30 de secunde, pacientul prezintă semne de stare de rău, paloare și pierderea conștienței. Dacă carotida comprimată este cea care este deja ocolită, pacientul nu prezintă simptome, din moment ce traseul opus, totuși, compensează afluxul mai mic, datorat stenozei, în cartierele cerebrale.
Testele de diagnostic instrumental constau în:
- ecodoppler
- Angiografia digitală
- Angioscanner
- angio
Ecodappler . Acesta este un examen non-invaziv, util pentru medic pentru a identifica poziția plăcii ateromatoase și gradul de stenoză, adică cât de mult lumenul a scăzut. De fapt, este o metodă care permite, printr-o scanare cu ultrasunete, să se observe morfologia pereților vaselor și să se identifice posibilele lor anomalii; prin intermediul unui doppler, pe de altă parte, este posibilă evaluarea, cu o analiză cu ultrasunete, a situației hemodinamice, adică a vitezei fluxului sanguin, în zona carotidă afectată de placă. Aceste date ultime, adică cât de mult se deplasează sângele în punctul de ocluzie, arată gradul de stenoză a plăcii ateromatoase.
Angiografia digitală . Este cel mai precis studiu și este util pentru evaluarea gradului de stenoză. Aceasta constă în injectarea unui mediu de contrast iodat în circulația arterială, prin intermediul unui cateter. Cateterul este condus în zona de investigat. În acest domeniu, calea cateterului este urmată de o instrumentație cu raze X, care arată structura internă a carotidei.
Angiografia tomografică computerizată sau angiografia CT . Se bazează pe scanarea zonei carotide. Imaginile, obținute prin instrumente radiografice, raportează structura tridimensională a cavităților vaselor carotide. Necesită mediu de contrast iodat.
Rezonanță angio-magnetică sau angiografie . Examenul utilizează un agent de contrast paramagnetic, care este injectat în pacient. Aceasta permite evaluarea situsului și a dimensiunii modificărilor lumenului vasului carotidic.
terapie
Terapia medicamentoasă este utilă pentru a îmbunătăți simptomele pacientului sau pentru a preveni agravarea acestora, dar nu "fixează" o leziune, cum ar fi ateromul, prezent pe artere. Acesta prevede administrarea:
- Medicamente subțiere ale sângelui . Acestea sunt folosite pentru a evita formarea sau agravarea trombului prezent în zonele afectate de aterom. Înrăutățirea unui tromb poate degenera, după cum sa spus anterior, într-un embol. Pentru a dilua sângele, puteți administra pacientului:
- Agenți antiplachetari. Agregarea trombocitelor și scăderea formării tamponului. Una dintre cele mai utilizate este aspirina.
- Anticoagulantele. Aceștia acționează asupra factorilor de coagulare. Acestea trebuie utilizate cu prudență, înainte de operație sau dacă pacientul suferă de alte afecțiuni care necesită tratament anticoagulant. Unul dintre cele mai utilizate este coumadin.
- Medicamente care limitează evoluția plăcii ateromatoase
- Hipolipidemic. Rata de colesterol și trigliceride din sânge scade, adică lipidele care acționează în formarea plăcii.
- Antidiabetic. Acestea sunt indicate pentru diabetici. Diabetul este o afecțiune care predispune la stenoza carotidă.
- Antihipertensive. Ele sunt folosite pentru a normaliza presiunea arterială. Fluxul de sânge vortex, generat de hipertensiune arterială, favorizează rănirea tunica intimă a vaselor și formarea consecutivă a plăcilor ateromatoase.
Chirurgia, pe de altă parte, este singura abordare terapeutică pentru a restabili fluxul sanguin normal în carotida ocluzie.
Sunt posibile două tipuri de intervenție:
- Endoarteriectomia . Cu această intervenție, placa ateromatoasă și orice resturi și reziduuri legate de tromb și emboli sunt eliminate.
- Angioplastie și stenting carotidic . Intervenția servește la "respingerea" plăcii ateromatoase, restabilind dimensiunea normală a lumenului vasului arterei carotide. Se practică sub anestezie locală. Chirurgul vascular funcționează utilizând două catetere : unul este prevăzut cu o plasă de metal ( stent ) și altul cu un balon . Prin introducerea lor în cercul arterial și ajungând în zona afectată de aterom, medicul asigură că, prin balon, se restabilește diametrul normal al carotidei ocluate, iar mărirea este menținută prin plasa de metal. Balonul este umflat numai după ce cateterul a fost condus în zona afectată de placă. Mai târziu, acesta va fi eliminat.
Chirurgia este necesară atunci când ocluzia carotidă afectează mai mult de 70% din lumenul vasului. Același lucru este valabil și în cazul în care, în ciuda reducerii procentuale, simptomele oferă posibilitatea situațiilor critice, cum ar fi TIA, RIND sau accident vascular cerebral. În absența acestor condiții severe simptomatice și la rate de stenoză mai mici de 70%, intervenția nu este o prioritate. Motivul se datorează delicateții extreme ale operațiilor chirurgicale care afectează artera carotidă. Când pacientul are un stadiu avansat de stenoză carotidiană, riscurile asociate intervenției chirurgicale nu depășesc pe cele care ar putea crea un accident vascular cerebral. Prin urmare, placa este îndepărtată.
