fiziologie

Fluidul pleural

Definiția pleural fluid

Fluidul pleural este definit ca fluidul interpus între cele două foi seroase care constituie pleura, acest strat dublu de țesut conjunctiv care acționează ca suport și căptușeală a plămânilor. O cantitate adecvată de lichid pleural este esențială pentru a stimula respirația: acționând ca un lubrifiant, acest lichid garantează glisarea celor două seruri seroase.

Fluidul pleural nu trebuie să depășească 10-20 ml: menținerea unei cantități egale cu cea raportată împiedică prăbușirea plămânului. Această cantitate mică de lichid pleural este continuu filtrată și reabsorbită între compartimentul vascular și extravazal: dacă direcția fluxului este direcționată către exteriorul capilarelor, apoi spre fluidul pleural, vorbim de filtrare, în timp ce atunci când fluxul este direct de la spațiul pleural până la capilare, se vorbește de reabsorbție.

Unele patologii pot favoriza acumularea de lichid în cavitatea pleurală: în aceste situații, analiza lichidului pleural este esențială pentru identificarea cauzei de declanșare. Examinarea chimico-fizică, microbiologică și morfologică a fluidului pleural este foarte utilă pentru a determina un diagnostic definitiv, excluzând sau confirmând suspiciunea clinică formulată prin pretestări.

Instruire și reabsorbție

Producția de lichid pleural, la fel ca toate fluidele interpuse între o parte vasculară și una extravazală, este condiționat de legea lui Starling. Această lege descrie rolul presiunii hidrostatice și a presiunii oncotice în mișcarea fluidului (lichid pleural) prin membranele capilare.

  1. Presiunea hidrostatică favorizează filtrarea, prin urmare scurgerea lichidului din capilară către cavitatea pleurală; această presiune depinde de accelerarea gravitației asupra sângelui impus de inimă și de permeabilitatea vasculară, deci cu cât este mai mare tensiunea arterială și cu atât este mai mare presiunea hidrostatică și invers. După cum se arată în figură, presiunea hidrostatică predomină la nivelul capătului arterial al capilarelor.
  2. Presiunea coloid-osmotică (sau pur și simplu oncotică) a proteinelor plasmatice reamintește lichidul în capilare, favorizând astfel reabsorbția fluidului pleural. Pe măsură ce concentrația proteică a sângelui crește, presiunea oncotică și gradul de reabsorbție cresc; invers, într-un sânge redus de proteine, presiunea oncotică este scăzută și resorbția mai mică → cantități mai mari de lichid se acumulează în cavitatea pleurală, așa cum se întâmplă în prezența bolilor hepatice grave cu sinteză redusă de proteine ​​plasmatice în ficat.

    Este important de subliniat că presiunea oncotică a proteinelor plasmatice este întotdeauna mai mare decât cea exercitată de proteinele fluidului pleural, prezente în concentrații mult mai mici. După cum se arată în figură, presiunea oncotică predomină la nivelul capătului venoas al capilarelor.

În condiții fiziologice, magnitudinea celor două procese (hidrostatice și oncotice) este echilibrată → nu există variante ale fluidului pleural

Cercul pulmonar care ridică pleura viscerală are o presiune oncotică identică cu cea a cercului general, dar în capilară presiunea hidrostatică este semnificativ mai mică, estimată la aproximativ 20 cm H20 mai mică.

  • În pleura viscerală, lichidul pleural tinde să fie rechemat din cavitatea pleurală către capilare: din acest motiv, forțele fluidului care revin către compartimentul intravascular prevalează.

Întinirea delicată a forțelor de resorbție și filtrare, împreună cu permeabilitatea peretelui capilar, la suprafața totală a celor două membrane pleurale și la coeficientul de filtrare, garantează echilibrul între producție și reabsorbția lichidelor închise în cavitatea pleurală.

Ruperea echilibrului acestor forțe poate înclina toate mecanismele de reglare și de control. O creștere a presiunii hidrostatice, asociată cu scăderea presiunii oncotice și a presiunii în spațiul pleural, poate favoriza chiar afecțiuni grave, cum ar fi efuziunea pleurală.

Legea Starling

Legea starling Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → debitul de lichid [ml / min]

K> constantă de filtrare (constantă de proporționalitate) [ml / min mmHg]

Pi → presiune hidrostatică [mmHg]

π (pi greacă) → presiunea oncotică [mmHg]

σ (sigma) → coeficient de reflexie (util pentru evaluarea capacității peretelui capilar pentru a se opune fluxului de proteine ​​față de apă)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - pl) → presiune netă de filtrare

Generalități și tipuri

O probă de lichid pleural este colectată prin aspirație, folosind un ac special introdus direct în cavitatea toracică (toracenteză).

În ceea ce privește electroliții, compoziția fluidului pleural este foarte asemănătoare cu cea a plasmei, dar - spre deosebire de cea din urmă - conține o concentrație mai scăzută de proteine ​​(<1, 5 g / dl).

În condiții fiziologice, în cavitatea pleurală se formează o presiune sub-atmosferică, apoi negativă (corespunzând -5 cm H2O). Această diferență de presiune este esențială pentru a favoriza adeziunea între cele două membrane pleuroase seroase: în acest fel, se evită colapsul plămânului.

În mod normal, conținutul de glucoză din lichidul pleural este similar cu cel al sângelui. Concentrația de glucoză poate scădea în prezența artritei reumatoide, a SLE (lupus eritematos sistemic), a empiemului, a neoplasmelor și a pleurezelor tuberculoase.

De asemenea, valorile pH ale fluidului pleural sunt foarte asemănătoare cu cele ale sângelui (pH ≈ 7). Dacă această valoare suferă o reducere semnificativă, diagnosticul de tuberculoză, hemotorax, artrită reumatoidă, neoplasie, empieză sau ruptură esofagiană este foarte probabil. În caz contrar, lichidul pleural ia caracteristicile transudatului.

Amilaza lichidului pleural este crescută în cazurile de difuziune neoplazică, ruptură esofagiană și efuziune pleurală asociată cu pancreatită.

Fluidul pleural apare, în 70% din cazuri, cu o culoare galben citrin. O variație cromatică poate fi sinonimă cu patologia curentă:

  • Prezența sângelui în lichidul pleural (nuanțe roșiatice în eșantionul de lichid luat) poate fi un simptom al infarctului pulmonar, al tuberculozei și embolismului pulmonar. Această condiție clinică este cunoscută sub numele de hemotorax.
  • Un lichid pleural lactic se referă în schimb la prezența unui kilogram în cavitatea pleurală (chilotorax). O afecțiune similară poate apărea din neoplazie, traume, intervenții chirurgicale sau orice ruptură a canalului toracic. Pseudochilotoraxul (bogat în lecitină-globuline) pare a fi mai des obținut din tuberculoză și artrită reumatoidă.
  • Aspectul purulent al lichidului pleural are o semnificație patologică suplimentară: vorbim despre empatie pulmonară, expresia tuberculozei, abcese subfrenice sau infecții bacteriene în general. În acest caz, lichidul pleural este bogat în granulocite neutrofile.
  • Atunci când lichidul pleural are o culoare verzui sau portocalie, prezența unei cantități mari de colesterol este foarte probabilă.

Analiza fluidului pleural dă o idee despre posibila patologie care afectează pacientul: în acest sens, se face o distincție între fluidul pleural exudativ și transudativ.

Fluid pleural exudativ

definiții:

  • Exudatul este un lichid cu consistență variabilă care se formează în timpul proceselor inflamatorii acute de diferite tipuri, acumulate în interstițiile tisulare sau în cavitățile seroase (pleura, peritoneu, pericardiu).
  • transudatul, nu se formează ca urmare a proceselor inflamatorii și, ca atare, este lipsit de proteine ​​și celule; derivă în schimb din creșterea presiunii venoase (prin urmare capilară), în absența unei permeabilități sporite a vasului.

ESSUDATI poate fi o expresie a proceselor inflamatorii ale pleurei și neoplaziei. Exudatul pleural are un conținut ridicat în proteine ​​(> 3g / dl) și o densitate, în general, mai mare decât 1, 016-1, 018.

Un fluid pleural exudativ este bogat în limfocite, monocite, neutrofile și granulocite; aceste celule inflamatorii sunt o expresie a infecțiilor bacteriene tipice, specie susținută de Staphylococcus aureus, Klebsiella și alte bacterii gram negative (tipice pentru utopema). Detectarea unui fluid pleural exudativ necesită diagnostic diferențial. Cele mai frecvente cauze ale revărsării pleurale exudative sunt artrita reumatoidă, cancerul, embolismul pulmonar, lupusul eritematos, pneumonia, trauma și tumora.

Fluid pleural exudativ

Raportul dintre proteinele / proteinele plasmatice pleurale lichide> 0, 5

Proteină LP> 3g / dl

LDH în lichid pleural / plasmă LDH> 0, 6

Fluidul pleural LDH> 200 UI (sau mai mare de 2/3 comparativ cu limita superioară a intervalului de referință pentru LDH în ser)

pH 7, 3-7, 45

Transudativ lichid pleural

Un lichid pleural transudativ este rezultatul creșterii presiunii hidrostatice în capilare, asociată cu reducerea celei oncotice. În aceste situații, pleura este sănătoasă. Detectarea unui fluid pleural transudativ este adesea o expresie a cirozei, insuficienței cardiace congestive, sindromului nefrotic și embolismului pulmonar, afecțiunilor asociate reducerii proteinelor plasmatice (presiunea oncotică) și / sau tensiunii arteriale crescute (presiunea hidrostatică ↑). PH-ul fluidului pleural transudativ este, în general, între 7, 4 și 7, 55.

Diagnosticul diferențial dintre exudat și transudat poate fi obținut prin analiza proteinelor și a LDH în lichidul pleural și în ser.