generalitate
"Comorbiditatea" este un termen folosit în domeniul medical pentru a indica prezența simultană a mai multor patologii diferite în același individ.
Mai precis, comorbiditatea se poate referi la:
- Două sau mai multe patologii care coexistă simultan la un pacient, dar sunt independente una de cealaltă;
- Boli sau tulburări care apar secundar la debutul bolii de bază.
În psihiatrie, conceptul de comorbiditate nu se referă neapărat la două boli distincte, ci și la coexistența multiplelor diagnostice la același pacient.
În mod evident, coexistența diferitelor patologii în aceeași persoană are ca rezultat o serie de interacțiuni care condiționează cursul, regimul terapeutic și prognosticul bolii principale și simultane.
În domeniul medico-științific, termenul "comorbiditate" este adesea folosit ca sinonim al comorbidității, pentru a indica fenomenul de "coexistență a patologiilor" sau "boală concomitentă".
Ce înseamnă asta?
Comorbiditatea este definită ca fiind coexistența a două sau mai multe tulburări fizice sau psihice sau a bolilor la același individ .
Bolile apar simultan sau în ordine, independent de boala primară sau ca o afecțiune medicală asociată. Acest ultim sens al termenului poate provoca confuzie, în comparație cu conceptul de "complicație" . De exemplu, dacă luăm în considerare boala arterei coronare, diabetul zaharat se poate manifesta ca o comorbiditate autonomă sau o complicație în ceea ce privește patologia primară; o astfel de discriminare nu este imediată și simplă, deoarece ambele boli sunt multifactoriale și există aspecte probabile atât ale simultaneității, cât și în consecință. Același lucru este valabil și pentru bolile care apar în timpul sarcinii, cum ar fi diabetul gestational sau preeclampsia.
În alte cazuri, atunci independența sau relația nu este demonstrată, deoarece sindroamele și asociațiile au factori patogeni comuni.
În psihiatrie, comorbiditatea nu indică neapărat două boli distincte, dar și posibilitatea multiplelor diagnostice la același pacient (de exemplu, depresia majoră, fobia socială și tulburarea de anxietate).
Comorbiditatea implică suprapunerea și influența reciprocă a stărilor morbide în cauză.
Apariția la un subiect afectat de o patologie (în general cronică) a unei alte boli sau a mai multor boli, care nu este cauzată direct de prima, condiționează terapia, calitatea vieții pacientului, durata eventualei spitalizări, cursul și prognosticul bolii principale și al tulburărilor secundare sau contemporane.
Din aceste motive, comorbiditatea este asociată cu rezultate mai slabe în materie de sănătate, gestionarea clinică mai complexă și creșterea costurilor de îngrijire a sănătății.
De ce este important?
Comorbiditatea ar trebui luată în considerare pentru implicațiile sale în ceea ce privește etiologia, prevenirea și tratamentul problemelor de sănătate la același pacient.
Importanța etiologiei
Atunci când apar anumite probleme de sănătate la pacienții cu o stare primară specială, etiologia condițiilor medicale coexistente trebuie investigată.
Mai precis, comorbiditățile s-ar putea manifesta din aceste motive:
- Există o relație de cauzalitate directă între patologia primară și condițiile coexistente medicale;
- Factorii comuni cresc probabilitatea de a prezenta o combinație specifică de tulburări;
- Există o relație de cauzalitate indirectă, astfel încât nu există nicio legătură cauzală între bolile în cauză.
Atunci când se definește diagnosticul, medicul va trebui să documenteze cu exactitate natura tuturor condițiilor patologice, să recunoască mecanismele posibile care stau la baza asocierii și să determine tratamentul cel mai adecvat.
Cauze posibile de comorbiditate
- Proximitatea proximală a organelor afectate de patologii;
- Mecanismul patogenetic împărțit de unele boli;
- Relația cauz-efect între condițiile patologice terminale;
- Bolile care rezultă din complicațiile unei alte probleme;
- Pleiotropia (fenomen genetic pentru care o singură genă este capabilă să influențeze mai multe aspecte și cel puțin la prima vedere să nu se conecteze la fenotip).
Factorii responsabili de dezvoltarea comorbidității pot include: infecții cronice, inflamații, modificări metabolice, iatrogenesis (efecte secundare sau complicații datorate medicamentelor sau tratamentelor medicale în general), relații sociale, mediu și susceptibilitate genetică.
Comorbiditatea este o caracteristică clinică tipică a subiectului vârstnic, datorită coexistenței mai multor boli legate de îmbătrânire .
Importanța tratamentului
Comorbiditatea este deosebit de relevantă dacă tulburările concomitente implică un alt rezultat clinic. Prin urmare, atunci când se stabilește tratamentul, atenția la multiplele probleme de sănătate este importantă pentru stabilirea regimului cel mai adecvat pentru caz. În gestionarea pacienților cu comorbidități diferite, în același timp, această abordare poate duce la un rezultat mai bun: tratamentul pentru alcoolism și dependența de nicotină, de exemplu, poate fi mai eficient dacă există și o terapie pentru depresie.
Importanța prevenirii
Rar, programele de prevenire au ca scop abordarea tulburărilor concomitente într-un mod integrat, subestimând faptul că cunoașterea comorbidității este utilă pentru evaluarea raportului cost / beneficiu în tratamentul unei stări morbide specifice.
Înțelegerea naturii comorbidității poate contribui, de fapt, la combaterea prevalenței acestor tulburări în populația generală, în special atunci când bolile prezintă aceiași factori de risc și în cazurile în care prezența unei boli crește probabilitatea de a dezvolta o altă boală .
Diagnosticarea comorbidității
Pentru un medic, identificarea unei comorbidități nu este un proces simplu : înainte de a face un diagnostic, el trebuie să evalueze dacă semnele clinice sau comportamentele pe care le observă sunt caracteristice unei anumite afecțiuni sau dacă sunt justificate de un alt tip de tulburare. Dificultatea constă în faptul că un simptom este frecvent întâlnit în mai multe patologii .
Din acest motiv, în prezența unei mari probabilități a condițiilor medicale care coexistă cu patologia primară, este necesară o abordare globală pentru identificarea fiecărei tulburări.
Mai precis, în timpul clasificării diagnostice a unei comorbidități, medicul trebuie să ia în considerare și să integreze informații despre:
- Natura bolilor coexistente;
- Importanța relativă a condițiilor concomitente;
- Cronologia prezentării bolilor;
- Starea generală de sănătate a pacientului.
Această practică face posibilă formularea unui diagnostic mai precis și prescrierea tratamentului cel mai vizat.
Indicele de comorbiditate Charlson - indice de comorbiditate
Indicele de Comorbiditate Charlson este o metodă simplă și rapidă care prezice speranța de viață a unui pacient cu o gamă largă de condiții patologice coexistente . Această referință face posibilă măsurarea comorbidității și corelarea ei cu probabilitatea de supraviețuire și consumul de resurse de sănătate.
Patologiile "Tracer" (22 condiții în total) sunt grupate în 4 clase, evaluate între 1 și 6.
Mai precis, pentru fiecare dintre aceste boli, se atribuie un scor de 1, 2, 3 sau 6 în funcție de riscul de deces asociat cu fiecare afecțiune morbidă, după cum urmează:
- 1 punct : infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, boală vasculară periferică, boală cerebrovasculară, demență, bronhopneumonie cronică, boală de țesut conjunctiv, boală ulceroasă peptică, boală hepatică cronică și diabet zaharat necomplicat.
- 2 puncte : hemiplegie, insuficiență renală moderată sau severă, diabet zaharat cu leziuni organice, tumori, leucemie și limfoame.
- 3 puncte : hepatopatii moderate sau severe.
- 6 puncte : tumori maligne, metastaze și sindrom imunodeficienței dobândite (SIDA).
Suma scorurilor determină speranța de viață și face posibilă luarea unei decizii înainte de a lua un tratament deosebit de agresiv. De exemplu, dacă un neoplasm malign este tratat la un pacient cu insuficiență cardiacă și diabet, trebuie avut în vedere că riscurile și costurile unei terapii pot depăși beneficiile pe care pacientul le poate obține. În ciuda gamei largi, un scor mai mare de 5 este, în general, o expresie a angajamentului clinic important.
Indicele de comorbiditate Charlson a suferit numeroase revizuiri și schimbări de-a lungul anilor; astăzi, poate fi efectuată cu instrumente "on-line" sau sub forma unui chestionar (completat de pacientul însuși) și este utilizat în special la subiecții vârstnici afectați de neoplazie, boli neurodegenerative și boli cardiace cronice.
Tratamentul de comorbiditate
Efectul bolilor concomitente asupra imaginii clinice generale, asupra prognosticului și asupra tratamentului necesită o evaluare multidimensională a fiecărui pacient, pentru a dezvolta o cale de tratament personalizată .
Comorbiditatea poate influența în mare măsură prezentarea clinică și evoluția bolii primare, dar și caracterul și severitatea complicațiilor. Mai mult, coexistența mai multor patologii la același pacient înrăutățește calitatea vieții, crește șansele de deces și limite sau face dificil procesul diagnostic-terapeutic.
Comorbiditatea conduce adesea la politerapie, adică la prescrierea concomitentă a mai multor medicamente din aceleași sau diferite zone terapeutice. Acest lucru face dificilă controlarea eficacității tratamentului și face posibilă dezvoltarea bruscă a efectelor secundare locale și sistematice, în special la pacienții vârstnici cu mai multe boli cronice. Aceste reacții adverse se dezvoltă în principal din cauza interacțiunilor medicamentoase (de exemplu, capacitatea unui medicament de a schimba efectul unui alt medicament administrat mai târziu sau simultan). La fiecare pacient, acest risc crește în funcție de numărul bolilor coexistente și de cel al medicamentelor prescrise.
Din acest motiv, tratamentul simultan al tulburărilor multiple necesită o examinare riguroasă a compatibilității medicamentelor, în plus față de necesitatea de a clasifica problemele de sănătate în comorbiditate în ceea ce privește relevanța pentru managementul clinic.
