Colestase Gravidica de G. Bertelli

generalitate

Cholestaza sarcinii (sau colestaza intrahepatică a sarcinii) este o complicație care se poate dezvolta în a doua jumătate a sarcinii .

Această patologie este cauzată de o modificare a secreției sau a fluxului normal în duodenul bilei, o substanță densă galben-verde, produsă de ficat pentru a permite digestia și absorbția grăsimilor. Aceasta implică turnarea în sânge a sărurilor biliare și a altor compuși coliformi, cum ar fi bilirubina, secretați în mod normal în bilă.

Principalul simptom al colestazei grave este mâncărimea intensă și persistentă. Această manifestare este de obicei precoce și nu este asociată cu o erupție cutanată. Mâncăria de la colestază gravidică poate afecta orice parte a corpului, dar, în general, începe de pe palmele mâinilor și tălpilor picioarelor și apoi se generalizează pe întregul corp. În prezența acestei senzații pruritice caracteristice, confirmarea diagnosticului se obține cu teste specifice de sânge, cum ar fi doza de acid biliar, bilirubina și transaminazele.

Dacă este lăsată netratată, colestaza sarcinii poate avea consecințe grave atât pentru mamă, cât și pentru făt. Acestea includ: risc crescut de prematuritate fetală, deces la naștere și sindrom de detresă respiratorie .

Administrarea colestazei gravide implică luarea de medicamente utile pentru a evita acumularea de acizi biliari în sânge și inducerea nașterii .

ce

Ce este colestaza gravitațională?

Colestaza gravidă este un sindrom clinic de severitate variabilă, care rezultă din afectarea fluxului normal de bilă . De obicei, boala se manifestă în cel de -al treilea trimestru de sarcină.

Colestaza gravidă se caracterizează prin creșterea acizilor biliari în sânge, care determină prurit generalizat, asociat sau nu cu urină hiperchromică, icter și steatoree . În prezența acestei tulburări, pot fi observate și alterarea parametrilor funcției hepatice.

Sinonime pentru Colestasi Gravidica

Colestază gravidă este, de asemenea, cunoscută sub numele de hepatogestoză sau colestază intrahepatică a sarcinii (CIG).

Cauzele și factorii de risc

Colestaza gravidă recunoaște o etiologie multifactorială, rezultată astfel din interacțiunea mai multor cauze. La bază, există o creștere a stazei biliari secundare la o modificare a secreției sau a fluxului normal de bilă în duoden. Prin deversarea în sânge și în țesuturi, sărurile biliare provoacă iritarea nervilor periferici, care, la rândul lor, provoacă o senzație de mâncărime, uneori de intensitate insuportabilă.

O serie de alți factori contribuie la patogeneza colestazei grave:

Factori hormonali : colestaza gravidă pare să depindă de o creștere a stazei normale a bilei intrahepatice, combinată cu concentrațiile plasmatice mai mari de estrogen și progesteron . Rolul hormonilor este sugerat de faptul că colestaza sarcinii se manifestă în principal în partea terminală a sarcinii. În plus, simptomele au tendința de a se rezolva după naștere, când nivelurile hormonale se normalizează. Sarcina de colestază apare mai frecvent în timpul sarcinilor gemene, din simplul motiv că se produce mai mult estrogen, care supraîncărcă mai ușor ficatul.
Factori genetici : colestaza gravidă pare să apară la femeile predispuse din punct de vedere genetic, ca urmare a interacțiunii diverșilor factori de mediu (cum ar fi hrănirea ) și a modificărilor hormonale care apar fiziologic în timpul sarcinii. Recent, la unii pacienți cu colestază, a fost detectată o mutație genetică particulară. De asemenea, trebuie remarcat faptul că colestaza este mai probabilă dacă mama sau surorile gravide au dezvoltat deja hepatogestoză gravidă.
Factori de mediu : incidența colestazei grave variază în funcție de diferitele zone geografice . În plus, boala pare să fie mai severă în lunile de iarnă . Dieta poate, de asemenea, să influențeze debutul colestazei grave. În special, unele studii științifice susțin că o deficiență de seleniu poate juca un rol în patogeneza bolii.

Sarcina colestază poate fi favorizată de o boală hepatică anterioară la gestație; în special, imaginea clinică este frecvent asociată cu infecții ale tractului urinar și colelitiază .

Gravidica colestază: cât de răspândită?

Incidența colestazei grave variază în funcție de etnie. Mai mult, populațiile în care ne aflăm mai frecvent sunt populațiile din Chile, Bolivia și țările scandinave, în care se poate ajunge la o femeie însărcinată în 50 de ani. În Europa de Vest și Centrală și America de Nord totuși, colestază gravidă se observă la aproximativ 0, 5-1, 5% dintre femeile gravide.

Femeile cu risc de colestază la sarcină (de exemplu, printr-un istoric personal sau familial, sarcină gemenească etc.) trebuie monitorizate atent în timpul gestației, în special în trimestrul III, când nivelurile estrogene sunt mai mari.

Simptome și complicații

Sarcina de colestază de obicei survine în al doilea și al treilea trimestru de sarcină (în 80% din cazuri, apare după a 30-a săptămână de gestație).

Cel mai vechi simptom este o mancarime intensa a pielii, uneori urmata de urina intunecata (hiperchromica), icterul (partea alba a ochilor si uneori pielea devine galbui) si scaunele clare (hipocloace, colorate) . brumăriu).

Cea mai tipică constatare de laborator a colestazei grave, pe de altă parte, este creșterea nivelului seric al acizilor biliari și / sau creșterea nivelului de transaminază hepatică (aspartat aminotransferază, AST și alanin aminotransferază, ALT).

În cazul colestazei grave, simptomele mai puțin frecvente sunt: oboseală, scăderea poftei de mâncare, greață și vărsături.

Sarcina colestază are tendința de a se repeta în sarcini ulterioare (60-90%).

Gravidica colestază: caracteristici ale pruritului

Colestaza gravidă se caracterizează printr-o senzație pruritică, persistentă și foarte intensă, care începe în al doilea sau al treilea trimestru. La început, acest simptom implică în principal extremitățile (palma mâinilor și tălpilor picioarelor), apoi este accentuată progresiv, extinzându-se până la membre, trunchi și față.

Sarcina pruritului colestază este exacerbată în timpul nopții și poate fi atât de severă încât să limiteze calitatea vieții femeii. În unele cazuri, această manifestare poate fi asociată cu leziuni zgârietoare (excoriări, protuberanțe etc.).

Cum să-l deosebiți de pruritul "fiziologic" în timpul sarcinii?

În timpul sarcinii, mâncărimea poate fi considerată un simptom destul de comun . Modificările care apar la mama viitoare, cum ar fi, de exemplu, retenția crescută a apei și creșterea volumului anumitor părți ale corpului, pot oferi o întindere cutanată de la care poate rezulta o senzație de mâncărime. Spre deosebire de ceea ce se întâmplă în colestaza gravidă, pruritul este ușor și localizat în zone cu tensiune mai mare, cum ar fi abdomenul, coapsele și șoldurile . În caz de îndoială, totuși, este suficient să vă contactați medicul și să efectuați câteva teste de laborator pentru a confirma sau a exclude prezența colestazei grave.

Colidase Gravidica: riscuri posibile pentru femeia gravidă

În general, colestaza gravidă este benignă pentru pacient, dar poate avea un prognostic negativ pentru făt. Această patologie se referă, de fapt, la un risc mai mare de avort spontan și deces perinatal .

Posibila complicație pentru mama viitoare este tendința crescută la hemoragie postpartum . Acest ultim eveniment depinde de malabsorbția vitaminei K, asociată cu boala (nota: vitamina K este implicată în mecanismele de coagulare a sângelui). Prin urmare, în ultimele săptămâni de sarcină, medicul poate indica consumul de vitamina K pentru a reduce riscul complicațiilor hemoragice.

Gravidica colestază: posibile riscuri pentru făt

Acumularea în sânge a acizilor biliari poate fi toxică pentru copilul nenăscut.

Dacă nu este tratată corespunzător, colestaza gravidă se corelează cu un risc crescut de complicații fetale și neonatale, incluzând:

Prematură ;
Lichid amniotic colorat cu meconium (primele fecale produse de copil);
Ritm cardiac fetal anormal (de exemplu bradicardie la naștere);
Sindromul de detresă respiratorie neonatală .

Aceste apariții sunt mai probabile în prezența unei concentrații în serul de acid biliar mai mare de 40 pmol / l (micromoli pe litru) în starea de repaus alimentar. Gestionarea complicațiilor de colestază gravidă asupra copilului nenăscut necesită spitalizare în terapia intensivă neonatală .

În unele cazuri, este posibilă moartea endoutereală : în majoritatea cazurilor, acest eveniment survine după a 34-a săptămână de gestație, datorită unei anoxii fetale acute.

Cholestaza: curs după sarcină

În general, colestaza sarcinii suferă regresie spontană după două până la trei săptămâni postpartum, dar tinde să reapară la fiecare sarcină sau cu utilizarea contraceptivelor orale.

diagnostic

Sarcina de colestază este suspectată pe baza simptomelor și datelor anamnestice și este confirmată de unele teste de sânge, cum ar fi dozajul acidului biliar, bilirubina, fosfataza alcalină și transaminazele.

Cea mai frecventă modificare a bolii în funcție de laborator este creșterea nivelurilor serice totale de acid biliar, de peste 10 μmol / L În plus, pot fi modificate enzimele specifice ale stazei biliari, cum ar fi fosfataza alcalină și gamma-glutamiltransferaza (gamma-GT), deși creșterea acestora nu este semnificativă în raport cu patologia examinată.

Pentru a căuta cauza colestazei grave, medicul poate indica executarea unui ultrasunete.

Gravidica colestază: ce teste de sânge ai nevoie?

Pentru a susține și confirma diagnosticul, testele de sânge sunt efectuate pentru a evidenția cele mai frecvente modificări legate de colestază gravidă. Cea mai sensibilă și specifică determinare de laborator este creșterea concentrației serice a acizilor biliari (> 10 mmol / l). În prezența colestazei gravide, aceasta poate fi singura anomalie biochimică găsită.

Alți parametri care pot fi mari (dar nu întotdeauna) în cazul colestazei grave sunt:

aminotransferaza;
Bilirubina (hiperbilirubinemie directă);
Fosfatază alcalină;
Gamma-GT.

Testele prenatale și urmărirea post-part

Odată ce colestaza a fost diagnosticată, este prevăzută monitorizarea atentă a copilului gestant și a copilului nenăscut, prin:

Teste prenatale, cum ar fi doppler de arteră ombilicală și test non-stress;
Verificarea nivelurilor de acid biliar .

Aceste teste trebuie efectuate săptămânal sau la fiecare 15 zile pentru a ghida tratamentul și au o indicație pentru momentul inducției până la naștere.

După naștere, pacienții cu colestază ar trebui să măsoare nivelurile de acid biliar și parametrii hepatice la fiecare 3-6 luni: dacă valorile rămân înalte, medicul va indica investigațiile adecvate de diagnosticare.

tratament

Terapia colestazei gravide trebuie inițiată de îndată ce se face diagnosticul.

Obiectivele sunt evitarea acumularii în sânge a acizilor biliari, corectarea anomaliilor biochimice, ameliorarea mâncării și efectuarea sarcinii.

Terapia de primă alegere pentru această patologie constă în administrarea orală a acidului ursodeoxicolic (UDCA) .

Trebuie remarcat faptul că, așa cum se întâmplă în alte sindroame colestatice, nici un tratament nu este întotdeauna complet eficient și soluția este reprezentată de naștere.

Terapie farmacologică

Acidul ursodezoxicolic este un acid biliar hidrofil, netoxic și bine tolerat, care poate îmbunătăți debitul biliar.

Acest medicament ajută la evitarea potențială a citotoxicității acizilor biliari acumulați în sânge, reduce pruritul și normalizează markerii biochimici ai funcției hepatice; totuși, acidul ursodeoxicolic nu reduce incidența complicațiilor fetale. Din acest motiv, se sugerează monitorizarea constantă a condițiilor viitoarei mame și a copilului nenăscut.

În plus față de acid ursodeoxicolic, în cazul colestazei grave, medicul dumneavoastră vă poate prescrie și următoarele:

S-adenozil-metionina : aminoacid esențial care este asociat cu acid folic pare să aibă un efect preventiv asupra DTN (defecte de tub neural); în combinație cu acidul ursodeoxicolic, S-adenosil-metionina poate ajuta la reducerea severității pruritului și la normalizarea nivelurilor de acid biliar din ser;
Colestyramină : este o rășină schimbătoare de ioni care reprezintă alternativa terapeutică pentru acidul ursodeoxicolic. Aceasta se leagă de acizii biliari din intestin și previne reabsorbția, formând un complex care mai apoi se excretă în materiile fecale. De regulă, utilizarea acestui medicament nu este recomandată în timpul sarcinii, deoarece interferează cu absorbția vitaminelor solubile în grăsimi și poate agrava orice coagulopatie maternă și fetală. Dacă este prescrisă pentru a gestiona colestaza sarcinii, atunci medicul va indica o suplimente de vitamine adecvate (vitaminele A, D, E, K);
Antihistaminice orale (de exemplu, cetirizina și loratadina): pot reduce intensitatea pruritului.

În vecinătatea nașterii, pentru a reduce riscul de sângerare din cauza unui deficit de malabsorbție, se indică, de asemenea, administrarea de vitamina K, sub forma:

Fitomenadione (vitamina K1);
Menadion (vitamina K3).

putere

Din punct de vedere nutrițional, în prezența colestazei grave, este important să se adopte o dietă cu conținut scăzut de grăsimi . În acest sens, elaborarea gătitului și a cartofilor prăjiți ar trebui să fie limitată, în timp ce puteți opta pentru carne slabă și pește, ulei de măsline extra virgin (3 linguri pe zi) și brânzeturi proaspete (nu mai mult de 2-3 ori pe săptămână).

În general, alimentele de gătit ar trebui să fie simple (aburit, fiert, la grătar). În cele din urmă, este o practică bună, de asemenea, pentru a promova funcția intestinală regulată, luați zilnic cel puțin 2-3 porții de legume și fructe pe zi.

Inducerea nașterii

În prezența colestazei grave, eliberarea poate fi indusă în săptămâna 36-37 de gestație, când dezvoltarea plămânului este acum completă. În prezent, inducerea pare a fi cea mai bună abordare pentru a reduce riscul decesului fătului.

La indicația ginecologului, nașterea se poate face vaginal sau prin cezariană.

Gravidica colestază: după naștere

Colestază gravidică se rezolvă în puerperium, aproximativ în 4-6 săptămâni de la nașterea copilului. De obicei, valorile acizilor biliari și transaminazelor suferă o scădere rapidă imediat după naștere, cu o rezoluție a simptomatologiei în următoarele luni.
Furnizarea postpartum la femeile care au dezvoltat boala în timpul sarcinii nu este recomandată să ia pilula contraceptivă estrogen-progestin, deoarece poate induce aceleași simptome de colestază ca și sarcina.