generalitate
Stenoza mitrală este o îngustare a valvei mitrale sau mitrale a inimii. Ca urmare a acestei îngustări, boala compromite fluxul regulat de sânge care trece prin orificiul situat între atriul stâng și ventriculul stâng, controlat, de fapt, de supapa mitrală.
Ce este stenoza mitrală. Anatomia patologică și patofiziologia
Stenoza mitrală (din limbajul grecesc narrow, limitat) este o îngustare a valvei mitrale, astfel încât să compromită activitatea sa corectă. Valva mitrală este localizată la nivelul orificiilor care leagă atriul stâng la ventriculul stâng al inimii. Funcția sa este de a regla trecerea unidirecțională a sângelui, bogat în oxigen, între cele două cavități cardiace, în timpul fazelor diastolului și sistolului. Cu alte cuvinte, în inima unui individ cu stenoză mitrală, sângele este împiedicat să treacă de la atriul stâng la ventriculul stâng.
Înainte de a examina aspectul și funcția unei supape mitrale afectate de stenoză, și anume analiza anatomiei patologice și a fiziopatologiei sale, este util să menționăm câteva caracteristici fundamentale ale supapei:
- Inelul supapei . Structura circumferențială care delimitează orificiul supapei.
- Orificiul supapei are diametrul de 30 mm și are o suprafață de 4 cm2.
- Două clapete, față și spate. Se spune, din acest motiv, că supapa este bicuspidă . Ambele clape sunt introduse în inelul de supapă și privite spre cavitatea ventriculară. Clapeta anterioară privește spre orificiul aortic; clapeta posterioară, pe de altă parte, se confruntă cu peretele ventriculului stâng. Flapsurile sunt compuse din țesut conjunctiv, bogat în fibre elastice și colagen.
- Mușchii papilari . Sunt două și sunt extensii ale musculaturii ventriculare. Acestea sunt pulverizate de arterele coronare și dau stabilitate cablurilor de tendon.
- Cabluri de prindere . Acestea sunt folosite pentru a se alătura flapsurilor supapei cu mușchii papilei. Pe măsură ce tijele umbrelei îl împiedică să se răsucească în exterior în prezența vântului puternic, cordoanele tendonului împiedică împingerea supapei în atrium în timpul sistolului ventricular.
Stenoza mitrală rezultă dintr-o fuziune a comisiilor. Fuziunea poate fi mai mult sau mai puțin accentuată și transformă orificiul într-un slot. În cazurile de stenoză non-severă sau în stadiu incipient, cuspurile pot apărea numai îngroșate; vice versa, dacă stenoza este severă, clapeta devine rigidă și se depozitează săruri de calciu (calcificarea).
Cu cât orificiul este mai îngust, cu atât stenoza este mai severă:
- Stenoza mitrală ușoară, dacă zona măsoară mai puțin de 4 cm2 dar nu mai puțin de 2 cm
- Stenoza mitrală moderată, dacă suprafața este cuprinsă între 2 și 1 cm2.
- Stenoza mitrală severă, dacă suprafața este mai mică de 1 cm2.
Atunci când fluxul sanguin normal prin valva mitrală este obstrucționat, sângele tinde să se acumuleze în atrium, adică prima cavitate pe care o trece prin inima. Este sânge bogat în oxigen din plămâni. Efectul acestei opriri forțate se traduce într-o creștere a presiunii în atriu și, în general, în tot ceea ce se află înainte de ocluzie, inclusiv plămânii (urmează hipertensiunea atrială și pulmonară). Situația reflectă ceea ce se întâmplă cu un baraj care acumulează apă neîncetat și nu-l poate descărca. Din punct de vedere anatomic, creșterea presiunii determină o hipertrofie a pereților atriului stâng. Hipertrofia constă într-o creștere a volumului celular. În acest caz, se datorează efortului mai mare pe care îl fac celulele pentru a împinge sângele printr-un orificiu îngust.
Acumularea de sânge în atriu, datorită reducerii fluxului prin supapă și creșterea ulterioară a presiunii, generează o schimbare ulterioară: presiunea ventriculară, de fapt, este mai mică decât în mod normal. Această presiune este fundamentală în faza sistolică ventriculară, adică atunci când inima se contractează pentru a împinge sânge în sistemele vasculare. Dacă este redusă, intervalul și fluxul sanguin prin aorta sunt de asemenea reduse. Astfel, în timpul unei stenoze mitrale, apar următoarele evenimente secundare:
- Orificiul valvei mitrale este limitat.
- Sângele este forțat să se oprească în atriumul stâng.
- Creșterea presiunii atriale și pulmonare
- Peretele atrialului devine hipertrofic.
- Presiunea ventriculară este redusă comparativ cu cea normală, deoarece sângele ajunge la ventricul cu mai multă dificultate.
- Gama de sânge, cauzată de sistol ventricular, este compromisă.
- Scurgerea sângelui prin aorta este redusă.
În cele din urmă, alte două aspecte anatomice tipice ale stenozei mitrale se referă la ventriculul stâng și la plămâni. Ventriculul stâng este deformat ca urmare a unei adaptări anterioare a frânghilor de tendon și a mușchilor papilari. Această adaptare este creată pentru ocluzia valvei.
În plămâni, locurile de edem sunt create, datorită stagnării sângelui în atrium și creșterii presiunii pe care o produce în toate sistemele vasculare din amonte, mai ales în sistemul capilar pulmonar ( hipertensiunea pulmonară ).
Cauzele stenozei mitrale
Cauza principală a stenozei mitrale se datorează bolilor reumatice .
Originea reumatismală a bolilor cardiace se datorează unei infecții bacteriene (streptococice) a căilor respiratorii. Ca o regulă, ca urmare a unei infecții, organismul uman răspunde cu o producție de anticorpi, care eradică bacteriile, fără complicații. Cu toate acestea, la anumiți subiecți, defensiunile de anticorpi produse împotriva streptococilor recunosc, de asemenea, celulele valvulare ca fiind străine și le atacă. Prin urmare, se creează o stare inflamatorie, care duce la deformarea valvei mitrale. Acesta din urmă este îngroșat și cu cuspii îmbinate împreună.
Alte cauze ale stenozei mitrale sunt:
- Degenerarea senilă, datorată depunerii progresive a sărurilor de calciu (calcificare) pe plitele de supapă. Calcificarea creează rigiditate tisulară. Este un eveniment care duce la deceniul 5-6 al vieții.
- Probleme cardiace congenitale. De la naștere, unele elemente structurale ale supapei sunt deformate.
- Infecții valvulare datorate endocarditei. O endocardită este o infecție bacteriană tipică a cavităților interne ale inimii.
Simptome și semne
Când stenoza mitrală este ușoară, persoana afectată nu are simptome sau probleme particulare.
Când, în schimb, stenoza se înrăutățește, apar primele simptome legate de aspectele patofiziologice descrise mai sus: mai presus de toate, prevalează presiunea crescută în atriul stâng și în compartimentele din amonte, inclusiv în plămân. Prin urmare, principalele simptome sunt:
- Hipertensiunea atrială și pulmonară.
- Distrați-vă de dispnee.
- Fibrilația atrială.
- Infecții respiratorii.
- Hemoptizie.
- Slăbiciune organică, definită ca adynamia.
- Dureri toracice, datorate anginei pectorale.
Exercitarea dispnee constă în respirație dificilă. În cazul specific, apare ca rezultat al fluxului redus de sânge către ventriculul stâng și, ulterior, la aorta. Inima se luptă să pompeze sânge prin valva mitrală ocluzată, iar răspunsul organismului la deficitul de oxigen rezultat este creșterea numărului de respirații; acțiuni de respirație care implică inima tot mai mult. Mai mult, deoarece fluxul circulator este obstrucționat la nivelul atriului stâng, acumularea de sânge are loc în toate districtele din amonte, incluzând venele pulmonare și plămânii. Această stagnare are consecințe grave: creșterea presiunii pulmonare ( hipertensiunea pulmonară), comprimarea tractului respirator și, în cazuri grave, scurgerea lichidelor de la vase la alveole. Această ultimă condiție este preludiul edemului pulmonar: în aceste condiții, schimbul de oxigen-dioxid de carbon între alveole și sânge este compromis.
Fibrilația atrială este o aritmie cardiacă, care este o modificare a ritmului normal al bătăilor inimii. Aceasta se datorează unei tulburări a impulsului nervos venind de la nodul sinusal atrial. Rezultă contracții atriale fragmentare și ineficiente din punct de vedere hemodinamic (adică nu asigură un flux sanguin adecvat). De fapt, atriul stâng funcționează prost și fluxul de sânge, care curge în ventriculul subțire, este mai mic decât intervalul normal. Rezultatul este că contracția ventriculară, care servește la împingerea sângelui în aorta, este insuficientă pentru a satisface cerințele de oxigen ale organismului. Confruntată cu această situație, persoana afectată de fibrilație atrială crește respirația, prezintă palpitații, neregulări ale încheieturii și, în unele cazuri, leșin din cauza lipsei de aer. Imaginea poate degenera în continuare: încetinirea fluxului sanguin și acumularea sângelui în sistemele vasculare, în special dacă sunt asociate cu o coagulare modificată, duc la formarea de tromb (în masă solidă, nu mobilă, compusă din trombocite) în interiorul a vazelor. Trombi se pot descompune și eliberează particule, numite emboli, care, trecând prin sistemul vaselor, pot ajunge la creier sau la inimă. În aceste locuri, acestea devin un obstacol în calea pulverizării și oxigenării normale a creierului sau a țesuturilor cardiace, provocând așa-numitul accident vascular cerebral ischemic (cerebral sau cardiac). În cazul inimii, se mai vorbește de un atac de cord .
Infecțiile respiratorii sau toracice se datorează edemului pulmonar.
Emoftoe este așa-numita spută de sânge, datorată ruperii venulelor bronhice, în plămâni. De asemenea, în acest caz, edemul pulmonar este cauza de declanșare.
Durerea toracică, datorată anginei pectorale, este un eveniment rar. Angina pectorală se datorează hipertrofiei atriale la stânga, adică a atriumului stâng. De fapt, miocardul hipertrofic necesită mai mult oxigen, dar această cerere nu poate fi susținută în mod adecvat de implantul coronarian. Prin urmare, nu este vorba de o ocluzie a vaselor coronare, ci de un dezechilibru între consumul și furnizarea de oxigen a țesuturilor.
Cele mai caracteristice semne fizice, cu toate acestea, sunt:
- Fețele mitrale.
- Primul și cel de-al doilea sunet, sau deschiderea mitralului.
- Respirație diastolică.
Fecțiile mitrale se manifestă cu cianoză a feței, în special a buzelor.
Prinderea deschiderii mitrale este un zgomot sau ton, datorită mișcării bruște a supapei la momentul contracției ventriculare a inimii. Este consecința presiunilor anormale din interiorul cavităților atriale și ventriculare stângi, precum și a morfologiei modificate a cuspidelor valvulare. Acest zgomot este atenuat atunci când supapa mitrală are calcificări tipice vârstei înaintate pe clape.
Diabetul murmur este simțit atunci când supapa mitrală este deschisă, în faza diastolică sau presiostolică.
diagnostic
Stenoza mitrală poate fi detectată prin următoarele teste diagnostice:
- Stethoscopy.
- Electrocardiograma (ECG).
- Ecocardiografie.
- Thoracic radiography.
- Cateterizarea cardiacă.
Stetoscopie . Detecția unui murmur diastolic și presystolic poate fi un indiciu pentru a diagnostica o stenoză mitrală. Zgomotul unui murmur diastolic este produs de trecerea sângelui prin supapa mitrală stenoasă. Este percepută în faza diastolică, deoarece în acest moment supapele atrioventriculare sunt deschise, iar atriul nu sa contractat încă. Zona de detecție se află în cel de-al cincilea spațiu intercostal, adică coincide cu poziția supapei mitrale.
ECG . Prin măsurarea activității electrice a inimii, ECG prezintă hipertrofia, suprasolicitarea atriului stâng și fibrilația atrială, toate datorate ocluziei valvei. Diagnosticul prin ECG oferă o imagine a gradului de severitate a stenozei mitrale: dacă rezultatul este comparabil cu cel al unui individ sănătos, înseamnă că stenoza nu este severă; invers, examinarea arată cele trei nereguli menționate.
Ecocardiografie . Profitând de emisia de ultrasunete, acest instrument de diagnosticare prezintă, într-o manieră neinvazivă, elementele fundamentale ale inimii: atria, ventriculele, supapele și structurile înconjurătoare. Din ecocardiografie, medicul poate detecta:
- Calcificări sau leziuni reumatice ale elementelor care alcătuiesc supapa mitrală.
- Anomalii ale mișcării cuspidelor.
- Creșterea dimensiunii atriului stâng.
- Posibilă prezență de trombi în atriul stâng.
- Viteza maximă de curgere, utilizând Doppler. Din această măsurătoare se pot obține valorile presiunii dintre atriul stâng și ventriculul stâng.
Chist X-ray . Este util să observăm situația la nivelul plămânilor, verificând dacă există sau nu edeme. Mai mult, permite să se vadă volumul crescut al vaselor în amonte de stenoza valvulară, datorită hipertrofiei și stagnării sângelui.
Cateterizarea cardiacă . Este o tehnică hemodinamică invazivă. Scopurile acestei examinări sunt următoarele:
- Confirmați diagnosticul clinic
- Evaluați modificările hemodinamice, adică fluxul sanguin în vase și în cavitățile cardiace, în termeni cantitativi.
- Definiți cu încredere dacă puteți interveni chirurgical.
- Evaluați prezența altor boli cardiace.
terapie
Terapia depinde de cât de severă este stenoza. O stenoză de formă ușoară și asimptomatică, adică nu are simptome, necesită măsuri simple pentru a evita agravarea:
- Supravegherea clinică
- Reguli generale de igienă pentru a preveni infecțiile bacteriene, cum ar fi endocardita.
Dacă, în schimb, stenoza, deși ușoară, prezintă simptome, este necesară administrarea unor medicamente:
- Digitale, beta-blocante și antiaritmice, în caz de fibrilație atrială la început.
- Diuretice, pentru a reduce hipertensiunea pulmonară.
- Anticoagulante, pentru a preveni formarea de trombi și emboli din cauza fibrilației atriale cronice.
- Antibiotice, dacă se constată prezența unei endocardite, adică o infecție bacteriană care afectează cavitățile interne ale inimii. În acest sens, este o practică bună să se recomande o igienă orală și dentară atentă, pentru a evita predispoziția la infecții bacteriene.
Cu toate acestea, abordarea terapeutică este diferită pentru persoanele cu stenoză mitrală moderată sau severă. În acest caz, este necesară intervenția chirurgicală. În special, dacă pacientul, după testele de diagnostic corespunzătoare, prezintă hipertensiune arterială și edem pulmonar, intervenția devine o prioritate.
Posibilele operații chirurgicale sunt:
- Comisotomie mitrală . Comisurotomia constă în separarea clapetelor supapei, care sunt topite împreună după o boală reumatică care provoacă stenoză. Este o incizie reală a sudurii nenaturale create. Se poate face prin intermediul unui cateter cu balon - în acest caz se numește comisurotomie percutană - sau după o toracotomie (comisurotomie inimă deschisă). Nu este o abordare validă pentru pacienții care au calcificări la nivelul cuspidelor.
- Înlocuirea supapei cu o proteză . Este cea mai implementată intervenție pentru supapele acelor indivizi care suferă de anomalii anatomice grave. Se efectuează o toracotomie și pacientul este plasat în circulație extracorporeală (CEC). Circulația extracorporală se realizează printr-un dispozitiv biomedical care constă în crearea unei căi cardio-pulmonare care să înlocuiască cea naturală. În acest fel, pacientului i se asigură o circulație artificială și temporară a sângelui care permite chirurgilor să oprească fluxul de sânge în inimă, direcționându-l pe altă cale la fel de eficientă; în același timp, permite funcționarea liberă a aparatului de supapă. Proteza poate fi mecanică sau biologică.
- Valvuloplastia . Stenoza este redusă cu ajutorul cateterelor cu balon, ajustând astfel presiunea atrială modificată și asigurând un flux sanguin mai bun. Se indică dacă se constată o stenoză mitrală datorată calcificărilor și aripilor rigidizate. Se efectuează în mod similar cu o angioplastie.
- Repararea supapei mitrale . Este o abordare indicată pentru stenoză datorată unei modificări sau unei rupturi a corzilor tendonului, care sunt înlocuite de chirurgul cardiac. Este o soluție valabilă chiar și în cazul anomaliilor inelului de supapă. De asemenea, în acest caz, pacienții sunt plasați în circulație extracorporală. Această metodă nu este adecvată pentru cazurile de stenoză mitrală cu origine reumatică.
