generalitate
Trombotic trombocitopenic trombotic ( TTP ) sau sindromul Moschowitz este o tulburare rară de sânge.
Din punct de vedere clinic, această afecțiune este asociată cu microangiopatia trombotică, o afecțiune caracterizată prin formarea patologică a agregatelor trombocitare ( trombi ), în vasele mici de sânge ale întregului organism.
În purpura trombotică trombocitopenică, aceasta se traduce în:
- Reducerea trombocitelor din cauza consumului lor excesiv (de aceea se numește " trombocitopenic" : aceste celule sunt utilizate pentru coagularea sângelui);
- Daune mecanice ale eritrocitelor ( anemie hemolitică );
- Simptome neurologice .
Prezentarea este adesea acută și foarte gravă : dacă TTP nu este recunoscut și tratat, episodul poate degenera în comă și poate duce la deces în 90% din cazuri .
Tratamentul electiv al purpurei trombotice trombocitopenice este schimbul de plasmă (înlocuirea plasmei pacientului cu cea a donatorilor, dar uneori este necesar să se ia în considerare o terapie imunosupresoare sau alte intervenții.
ce
Trombotic trombocitopenic purpura: definiție și caracteristici
Trombotic trombocitopenic trombotic este o boală hematologică caracterizată prin reducerea plachetelor, anemie hemolitică și afecțiuni neurologice, modificări ale funcției renale și febră.
Trombocitopenia este cauzată de activitatea enzimatică redusă a ADAMTS 13 . Această deficiență poate fi secundară mutațiilor genei care codifică proteina ( forma ereditară ) sau poate fi dobândită în timpul vieții, de obicei pentru producerea de anticorpi îndreptate împotriva acestei proteine ( formă autoimună ) .
În orice caz, consecința acestei disfuncții este formarea trombului în vasele mici de sânge ale întregului organism (de aceea se numește tromboză ).
De-a lungul vieții, episoadele trombotice de purpură trombocitopenică pot fi simple sau repetate .
TTP: terminologie și sinonime
Trombotic trombocitopenic trombotic este de asemenea cunoscut sub numele de sindromul Moschowitz, numit după medicul care a descris pentru prima dată imaginea clinică în 1924. Totuși, patogeneza TTP a rămas nerecunoscută până în anii 1980.
Microangiopatii trombotice: ceea ce sunt
Tropicul trombocitopenic trombotic (TTP) poate fi considerat "prototipul" microangiopatiei trombotice (MT), adică tulburări ocluzive ale microcirculației vasculare, caracterizate prin agregarea trombilor sistemice și / sau intra-renale,
- Consumarea platinopeniei ;
- Anemie hemolitică datorată afectării mecanice a eritrocitelor.
Formarea patologică a agregatelor trombocitare nu provoacă o ocluzie completă a vasului sanguin, ci obstrucția lumenului, determinând o scădere periculoasă a aportului de oxigen la diferite organe (rinichi, ficat, inimă, creier etc.) și o serie de ischemii.
cauze
Trombotic trombocitopenic purpura este o boală multifactorială, adică depinde de combinația de cauze multiple. TTP apare în principal la maturitate .
În patogeneza purpurei trombotice trombocitopenice, este implicat factorul von Willebrand (VWF sau factor VIII), foarte important în coagularea sângelui .
La originea bolii ar exista o deteriorare endotelială sistemică, care conduce la eliberarea unor cantități mari de multimeri VWF, mai mari decât cele prezente în mod normal la nivelul plasmei, care interacționează cu trombocitele (în practică, factorul von Willebrand se acumulează și acționează ca un centru de agregare pentru trombocite).
În acest moment, în condiții normale, intervine o protează metalică specifică, ADAMTS 13, care - ca o enzimă de clivaj - degradează multimerii cu greutate moleculară mare în monomeri. La majoritatea pacienților cu purpură trombotică trombocitopenică, dobândită sau familială, activitatea acestei proteine plasmatice este redusă la mai puțin de 5% .
Consecința deficienței ADAMTS 13 este persistența multimerilor produși de celulele endoteliale, care nu sunt divizați, predispunând la adeziunea și agregarea trombocitelor pe suprafața lor. Rezultatul final este formarea trombului microvascular cu alterarea circulației și ischemia multi-organică. Complicațiile acestei cascade de evenimente sunt potențial letale.
clasificare
Trombotic trombocitopenic trombotic poate fi clasificat în:
- Forma familială : se manifestă după naștere sau în copilărie, cu valori foarte mici ale trombocitelor. În plasma pacienților cu TTP familială, activitatea ADAMTS 13 este practic absentă datorită mutației homozigote în gena, localizată pe cromozomul 9q34, care codifică enzima. Forma ereditară a purpurii trombotice trombocitopenice este transmisă într-o manieră autosomală recesivă: părinții sunt purtători sănătoși ai mutației, în timp ce fiecare copil al cuplului are o șansă de 25% de a fi bolnav.
- Forma dobândită : apare în timpul adolescenței sau la vârsta adultă, cu simptome foarte variabile. În fazele acute ale purpurei trombotice trombocitopenice dobândite, activitatea plasmatică a ADAMTS 13 este practic absentă datorită prezenței (în 48-80% din cazuri) a autoanticorpilor care inhibă enzima. În alte cazuri, se pare că există un defect tranzitoriu în producție sau o supraviețuire redusă a ADAMTS 13.
Trombotic trombocitopenic purpura poate fi idiopatică, de asemenea, numit "fără cauză cunoscută"; acest tip de TTP reprezintă o proporție semnificativă de cazuri.
O altă formă de purpură trombotică trombocitopenică, pe de altă parte, este mediată de medicamente.
Factori agravanți și / sau predispozitivi
Trombotic trombocitopenic trombotic poate apărea în asociere cu:
- Sarcina și puerperium;
- Boli autoimune;
- Boală de ficat;
- Neoplasmul diseminat;
- Inflamații sau boli metabolice cronice;
- infecţii;
- sepsis;
- Medicamente (inclusiv ticlopidină, clopidogrel, chinidină, ciclosporină A și mitomicină C);
- Transplant de celule stem alogene;
- Transplantul de organe solide;
- Chirurgie majoră.
Simptome și complicații
Trombotic trombocitopenic trombotic este caracterizat prin anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie, afectarea sistemului nervos central, febră și insuficiență renală . Nu întotdeauna însă toate aceste manifestări sunt prezente la debutul bolii.
Mai mult decât atât, trebuie reamintit faptul că semnele și simptomele extrinseci ale purpurii trombotice trombocitopenice merg mână în mână cu formarea progresivă a microtrombi la nivelul diferitelor organe și țesuturi, din care derivă afectarea lor funcțională.
Sindromul hemolitic sindromul hemolitic al Gasser vs purpura trombotică trombocitopenică trombotică
Atunci când implicarea renală este trăsătura predominantă la prezentarea imaginii clinice, condiția este definită ca sindromul uremico-hemolitic al lui Gasser (HUS) . Cu toate acestea, distincția dintre TTP și HUS nu este întotdeauna ușoară și unele surse au propus interpretarea acestor două tulburări ca două manifestări ale unei singure entități clinice.
În ceea ce privește prezentarea, purpura trombotică trombocitopenică se poate distinge în două tipuri:
- Episod izolat de purpură trombotică trombocitopenică;
- Cronică trombotică trombotică purpuriu recurent cronică.
Cum se manifestă ea însăși
Trombocitele trombocitopenice trombotice apar cel mai frecvent într- o formă acută, evoluând rapid în câteva zile, cu simptome prodromale foarte variabile de la caz la caz (artralgii, dureri pleurale, fenomen Raynauld etc.).
Când apare un episod de TTP, în mod obișnuit sunt prezente următoarele modificări hematologice :
- Plateletenia (la nivel medular, se observă o creștere a numărului de megacariocite);
- Anemie hemolitică microangiopatică : implică fragmentarea eritrocitelor ( schistocite sau celule de cămașă).
- Niveluri ridicate de lactat dehidrogenază serică .
Severitatea acestor anomalii reflectă amploarea agregării microvasculare a trombocitelor.
În plus, în prezența purpurei trombotice trombocitopenice, pacientul se poate manifesta:
- febra;
- Simptome neurologice (manifestări atribuite leziunilor microtrombotice ale vaselor cerebrale):
- confuzie;
- Dureri de cap;
- Modificări de comportament;
- Pierderea focală a funcțiilor senzoriale și motorii: es. pareză, afazie, tulburări de vedere, slăbiciune musculară, modificări ale stării mentale etc.
- Embolizarea infarctului cerebral (în unele cazuri).
- Simptome hemoragice cutanate la nivelul mucoasei:
- Mici hemoragii cutanate (petecee și / sau vânătăi);
- Pierderea de sânge din nas (epistaxis);
- Sângerarea gingiilor;
- Fluxuri menstruale foarte abundente;
- Rareori apar hemoragii de organe;
- Piele deschisă sau, dimpotrivă, purpuriu (colorare roșiatică);
- Simptome renale (oligurie, anurie etc.);
- Dureri abdominale, diaree, vărsături și implicare pancreatică (pancreatită acută).
În cazurile severe de purpură trombotică trombocitopenică, se pot produce convulsii sau comă .
Implicarea rinichilor poate duce la insuficiență renală acută, în timp ce simptomatologia abdominală din microinfecțiile viscerale poate imita un abdomen acut .
În absența tratamentului specific, mortalitatea rezultată din TTP este de aproximativ 90%.
diagnostic
TTP: cum este diagnosticul?
Diagnosticul purpurei trombotice trombocitopenice se bazează pe prezența simptomelor clinice și a testelor de sânge, procedând prin excluderea din alte patologii similare.
În prezent, încercăm să dezvoltăm un test bazat pe dozajul ADAMTS 13 .
Trombotic trombocitopenic trombotic: constatări de laborator
În prezența purpurei trombotice trombocitopenice, testele de sânge permit evidențierea următoarelor modificări:
- Trombocitopenia : este marcat (număr de trombocite <50.000 unități pe μl) și, la nivelul medular, se observă o creștere a numărului de megacariocite;
- Anemia hemolitică : prezentă întotdeauna, în multe cazuri este severă (hematocrit <20%, hemoglobină <10 g / dl). Anemia implică găsirea de schistocite în frotiu de sânge periferic: aceste celule sunt formate de fluxul turbulent în zonele parțial ocluzate ale microcirculației, datorită agregării plachetare în principal a țesutului ischemic sau necrotic, mai degrabă decât prin liza celulară. Anemia hemolitică este, de asemenea, asociată cu prezența reticulocitozei și a eritrocitelor nucleate;
- Creșterea LDH și a bilirubinemiei indirecte ;
- Test negativ Coombs (atât direct cât și indirect).
În plus, pot fi prezente:
- Leucocitoză cu forme imature;
- Niveluri ridicate de azotemie și creatinină serică;
- Niveluri reduse sau indestabile ale haptoglobinei.
terapie
Trombotic trombocitopenic purpura: care sunt posibilitățile de intervenție?
În prezent, tratamentele disponibile în prezent pentru tratamentul episodului trombotic trombocitopenic acut sunt:
- Schimbul de plasmă (PEX) : procedeul de transfuzie care constă în înlocuirea plasmei pacientului cu plasma donatorului, pentru a obține îndepărtarea anticorpilor anti-ADAMTS 13. Schimbul de plasmă se repetă zilnic până la normalizarea cadrului. Terapia cu schimb de plasmă (schimb de plasmă) reduce mortalitatea TTP la 20%.
- Infuzie directă a plasmei congelate, întotdeauna derivată din donatori.
La aceste proceduri, pot fi asociate tratamente cu corticosteroizi sau medicamente anti-supresoare .
În unele cazuri, este necesară intervenția cu îndepărtarea splinei ( splenectomie ) pentru a interfera cu producerea anticorpilor auto-anti-ADAMTS 13.
Tratamentele timpurii și eficiente permit reducerea semnificativă a mortalității. Terapia transfuzională zilnică și imunosupresia medicamentului induc remisia purpurei trombotice trombocitopenice, dar complicațiile posibile legate de microtromboză rămân ridicate.
