Malignă hipertermie a lui I.Randi

generalitate

Malignă hipertermie este o reacție severă care se manifestă de obicei după administrarea unor medicamente utilizate sub anestezie generală.

Mai detaliat, hipertermia malignă reprezintă o condiție patologică particulară, potențial letală, care se manifestă în indivizi predispuși genetic, după consumarea anumitor medicamente anestezice și / sau a relaxanților musculare. Din fericire, în ciuda gravității sale, este o patologie destul de rară.

Din păcate, nu există un tratament specific pentru hipertermie malignă, dar viteza de intervenție este fundamentală pentru protecția pacientului.

Ce este?

Ce este hipertermia malignă?

Maladia hipertermie este o afecțiune patologică datorată unui defect genetic transmis de la părinți la copii.

Mai precis, hipertermia malignă este o boală dominantă autosomală dominantă . Acest lucru înseamnă că - pentru a fi bolnav - este suficient să existe o singură alelă mutată în perechea de cromozomi omologi, deoarece - fiind o boală dominantă autosomală de transmisie - aceasta va exista întotdeauna peste alela sănătoasă (nu este mutată).

Hipertermia hibridă prezintă totuși o caracteristică particulară, adică se manifestă numai dacă pacientul este expus la anumite medicamente sau, mai rar, dacă este supus unui stres fizic considerabil. Nu este întâmplător faptul că această afecțiune patologică este de asemenea definită ca un " sindrom genetic-medicamentos ".

curiozitate

Hipertermia hibridă este o boală genetică care afectează nu numai oamenii, dar poate apărea și în unele specii de animale, cum ar fi câini, cai și câteva rase de porc.

incidență

Incidența hipertermiei maligne în populație

Malignă hipertermie poate afecta orice persoană predispusă genetic, indiferent de sex sau vârstă. În detaliu, s-a estimat că sindromul apare o dată la fiecare 15 000 de anestezii la sugari și o dată la fiecare 50 000 de anestezii la pacienții adulți.

simptomele

Simptomele și manifestările clinice ale hipertermiei maligne

Simptomele care distinge debutul hipertermiei maligne constau în:

• Creșterea anormală și bruscă a temperaturii corporale, care poate atinge până la 45 ° C;
• Niveluri crescute de dioxid de carbon în sânge (hipercapnie);
• Creșterea de potasiu în sânge (hiperkaliemie);
• Scăderea oxigenului disponibilă în sânge (hipoxemie);
• Scăderea nivelului de calciu din sânge (hipocalcemie);
• tahicardia;
• tahipnee;
• Acidoza respiratorie și metabolică;
• Rigiditatea musculară însoțită de dureri;
• Spasme musculare;
• Distrugerea fibrelor musculare (rabdomioliză);
• Urina întunecată.

Dacă nu este diagnosticată prompt și, prin urmare, nu este tratată prompt, hipertermia malignă poate duce la afecțiuni și mai grave, cum ar fi insuficiența renală, ischemia cerebrală, insuficiența respiratorie, stop cardiac și, în cazuri grave, deces.

În general, simptomatologia apare în decurs de o oră de la contactul cu medicamentul sau medicamentele utilizate în timpul anesteziei generale, dar în unele cazuri sindromul poate să apară chiar și după 12 ore.

cauze

După cum sa menționat, hipertermia malignă este un sindrom genetic-medicamentos. Aceasta înseamnă că boala se manifestă în indivizi predispuși genetic (adică care au o mutație genetică bine definită), dar numai după contactul cu anumite tipuri de medicamente anestezice și relaxante musculare. Prin urmare, cauzele care duc la apariția hipertermiei maligne sunt în mod substanțial două:

• Mutații genetice;
• Utilizarea medicamentelor utilizate în anestezie generală.

Aceste cauze sunt strâns legate între ele, în absența oricăreia dintre acestea, hipertermia malignă nu trebuie să se manifeste decât în ​​situații extrem de rare, așa cum se va vedea în acest capitol.

Mutații genetice care provoacă hipertermie malignă;

Hipertermia hibridă este cauzată în principal de o mutație genetică localizată pe cromozomul 19, la nivelul genei care codifică receptorul ranodinei 1 ( gena RYR1 ). Acest receptor este un tip particular de canal de calciu prezent mai presus de toate pe mușchii scheletici, al căror obiectiv este de a elibera ioni de calciu de la calciozomii localizați în celulele musculare ca răspuns la anumite semnale . Eliberarea ionilor de calciu determină o creștere a nivelurilor acestui ion în interiorul fibrelor musculare, ceea ce duce la o contracție inevitabilă a acestora.

Cu toate acestea, mutația genetică a genei RYR1 nu pare a fi singura responsabilă pentru acest sindrom. De fapt, unele cazuri de hipertermie malignă au fost asociate cu o mutație care afectează gena CACNA1S, localizată pe cromozomul 1 și codificând una dintre subunitățile care formează canalele de calciu de tip L prezente pe mușchiul scheletic. În acest sens, este interesant de remarcat modul în care aceste canale sunt capabile, într-un anumit sens, să interacționeze cu receptorul pentru rianodină 1. De fapt, după deschiderea lor, există activarea receptorului menționat mai sus, ceea ce are ca rezultat scăparea. de calciu din calciozom.

Cu toate acestea, mutația care afectează gena CACNA1S a fost identificată doar în câteva ocazii, în timp ce în marea majoritate a cazurilor, mutația care conduce la apariția hipertermiei maligne este cea a genei RYR1.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că numeroase variante ale mutației menționate mai sus au fost identificate care pot favoriza debutul sindromului și, prin urmare, determină ce este definit ca o susceptibilitate la hipertermie malignă .

Medicamente care cauzează hipertermie malignă

După cum sa afirmat în mod repetat, hipertermia malignă apare după administrarea unor tipuri de medicamente utilizate în anestezia generală. Mai exact, acest sindrom este declanșat de presupunerea că:

• Anestezice generale halogenate, cum ar fi halotan, sevofluran, desfluran, izofluran și enfluran;
• Succinilcolina (un relaxant muscular depolarizant, de asemenea cunoscut sub numele de supramethonium sau suxamethonium);
• Decametonium (o altă blocare a relaxării musculare a joncțiunii neuromusculare).

Din cauza mutațiilor genetice menționate mai sus, în urma consumului unor medicamente menționate mai sus, există o creștere necontrolată a nivelului de calciu în celulele musculare scheletice, rezultând în hipermetabolism și apariția simptomatologiei care caracterizează malignă hipertermie.

Anestezicele locale (de exemplu lidocaina, mepivacaina etc.), oxidul de azot (sau oxidul de azot) și relaxantele musculare cum ar fi pancuronium, cisatracurium, atracurium, mivacurium, vecuronium și rocuroniu sunt considerate sigure și nu pot da naștere malignă hipertermie.

Alți factori care pot induce hipertermie malignă

În prezența unor mutații genetice menționate mai sus, aportul de medicamente utilizate sub anestezie generală nu pare să fie singurul factor capabil să declanșeze hipertermie malignă. De fapt, au fost raportate cazuri în care sindromul a fost, de asemenea, manifestat ca urmare a stresului fizic considerabil secundar activității excesive fizice, căldurii sau accidentului vascular cerebral. Cu toate acestea, aceste cazuri speciale sunt extrem de rare și majoritatea persoanelor predispuse genetic prezintă hipertermie malignă numai după administrarea medicamentelor descrise mai sus.

diagnostic

Cum să diagnosticați hipertermia malignă?

Din păcate, nu este întotdeauna ușor să se diagnosticheze hipertermia malignă înainte de a se putea produce. În cele mai multe cazuri, de fapt, cineva devine conștient de boală atunci când se manifestă în mijlocul sau imediat după operația chirurgicală efectuată sub anestezie generală.

În prezent, cel mai sigur test pentru a face un diagnostic de sensibilitate la hipertermie malignă înainte de intervenție chirurgicală implică efectuarea unei biopsii musculare . Țesutul muscular schelet luat de la pacient este apoi expus in vitro la acțiunea halotanului și a cofeinei pentru a evalua contractilitatea acestuia. În general, testul este considerat pozitiv dacă una sau ambele substanțe sunt capabile să inducă contractilitatea țesutului muscular.

Testul nu este excesiv de invaziv, dar în orice caz este vorba de o biopsie care, ca atare, trebuie să fie efectuată de personal medical specializat în camera de operație.

Semne clinice de susceptibilitate posibila la hipertermie maligna

Pacienții cu predispoziție genetică care nu intră în contact cu anestezicele generale halogenate, succinilcolina și decametonul, teoretic, nu ar trebui să prezinte hipertermie malignă și ar trebui, prin urmare, să ducă o viață normală fără a acuza simptome particulare.

Cu toate acestea, există unele semne clinice care pot suspecta o posibila susceptibilitate la hipertermie malignă și care, prin urmare, ar trebui să îi solicite medicului să investigheze mai atent dacă pacientul le prezintă. Intrând în detaliu, aceste semne constau în:

• Rezistenta slaba la efortul muscular prelungit (adica pacientul se oboseste foarte usor);
• Prezența durerii musculare și / sau a crampe;
• Niveluri ridicate de creatin-kinază (CK) în sânge (această condiție este semnificativă pentru susceptibilitatea la hipertermie malignă dacă sunteți capabil să excludeți că modificarea nivelurilor de CK nu este cauzată de stres muscular ridicat, nu este cauzată de un atac de cord și nu este cauzată de aportul de medicamente care pot induce în mod notoriu o creștere a valorilor sângelui CK).

nota bene

Prezența uneia sau mai multora dintre condițiile menționate mai sus nu înseamnă neapărat că pacientul posedă mutația genetică care conduce la apariția hipertermiei maligne; dar fără investigații detaliate, nu este posibilă excluderea acestei posibilități. Din acest motiv, dacă suferiți de oricare dintre aceste afecțiuni, înainte de a efectua o intervenție chirurgicală sub anestezie generală, trebuie să informați medicul dumneavoastră și anestezistul.

Patologii legate de hipertermia malignă

Maladia hipertermiei este strâns legată de anumite afecțiuni congenitale care afectează mușchii scheletici, cum ar fi miopatia congenitală de bază centrală și boala multi-minicore.

Congenital miopatia centrală congenitală (sau CCD, de la boala centrală centrală engleză) este strâns legată de sindromul medicamento-genetic în cauză, deoarece este cauzată de mutații în gena RYR1 (aceeași implicată în susceptibilitatea la hipertermie malignă). Nu este surprinzător că majoritatea pacienților cu această boală sunt, de asemenea, susceptibili la hipertermie malignă.

Boala multi-minicore (sau MmD, de la limba engleză Multi-Minicore Disease) este o boală mostenită neuromusculară cauzată de mutații genetice care sunt de asemenea localizate la nivelul genei RYR1. De fapt, chiar și în acest caz, pacienții care suferă de această boală au mai multe șanse de a dezvolta episoade de hipertermie malignă ca urmare a contactului cu medicamentele utilizate sub anestezie generală.

Când să efectuați biopsie musculară?

În general, dacă un pacient manifestă unele dintre semnele clinice menționate mai sus și / sau dacă suferă de una dintre afecțiunile menționate anterior, ar fi recomandabil să se recurgă la biopsie musculară, mai ales dacă există un istoric familial de hipertermie malignă și / sau dacă pacientul suferă de CCD sau MmD.

Teste genetice

Așa cum sa menționat, susceptibilitatea la hipertermie malignă poate fi cauzată de mutații genetice de diferite tipuri (variante diferite) care uneori pot implica și gene diferite de RYR1. Din păcate, testele genetice disponibile în prezent pentru diagnosticarea susceptibilității la sindrom par să nu poată identifica cu absolută certitudine toate mutațiile potențiale datorate susceptibilității la hipertermie malignă.

Îngrijire și tratament

Există un tratament pentru hipertermie malignă?

Din păcate, deoarece este o boală provocată, cel puțin parțial, de o mutație genetică, nu există un remediu real pentru hipertermie malignă. De fapt, în prezent, nu este posibil să intervenim asupra mutațiilor genetice care dau naștere la această tulburare. Cu toate acestea, este posibil să se acționeze asupra cauzei declanșării crizei sau administrării de medicamente anestezice sau de relaxante musculare utilizate în timpul anesteziei generale.

Tratamentul crizei hipertermiei maligne

Tratamentul unui episod acut de hipertermie malignă constă în întreruperea imediată a administrării medicamentului care a declanșat sindromul și în administrarea imediată intravenoasă a dantrolenului sodic (Dantrium®). Ultimul principiu activ are indicații specifice pentru tratamentul hipermetabolismului fulminant al mușchilor scheletici tipici hipertermiei maligne. În mod natural, pacientul va suferi, de asemenea, toate terapiile de susținere adecvate (de exemplu, eliberarea de oxigen 100%) pentru a controla simptomele induse de sindrom pentru a restabili condițiile fiziologice normale.

Succesul tratamentului hipertermiei maligne depinde de viteza intervenției; de fapt, dacă nu este tratată prompt, acest sindrom se poate dovedi fatal pentru pacient.