generalitate
Leucemia acută tinde să devină rapid severă și, prin urmare, trebuie tratată cât mai curând posibil. Dacă este lăsată netratată, boala este letală.
Terapia durează câteva luni și necesită spitalizarea pacientului, precum și o salubritate intensă pentru a reduce posibilitatea infecțiilor.
Tratamentul leucemiei acute
Leucemia mieloidă acută (LMA)
Tratamentul leucemiei mieloide acute se bazează în principal pe utilizarea chimioterapiei citotoxice cu doze mari și, dacă condițiile permit, asupra transplantului de celule stem sau de măduvă osoasă . Scopul tratamentului este eradicarea bolii (remisie completă), după ce pacientul a depășit perioada de aplazie (insuficiența măduvei osoase), permițând celulelor sănătoase să repopuleze măduva.
Terapia poate fi schematizată cu următorul protocol:
- Prima fază de inducere a remisiunii : pe baza utilizării a două medicamente, arabinozidul citosinic (ARA-C, antiblastic) și daunomicina (agent intercalant), cu scopul de a distruge rapid celulele leucemice rezistente și de a preveni recăderile timpurii .
- Tratamentul ulterior remisiunii ulterioare : după obținerea remisiunii complete, pacientul este supus terapiei de consolidare și de întreținere . Pentru unele forme de LMA, factorii de creștere pot fi de asemenea utilizați pentru a crește formarea de celule sanguine.
În leucemia promyelocitică, un subgrup de LMA, terapia cu acid trans-retinoic (ATRA, derivați ai acidului vitaminic A) combinată cu chimioterapia a fost promițătoare.
Rezultatele terapiei
în general, remisiunea completă poate fi realizată la aproximativ 70% dintre pacienții cu AML. Cele mai bune rate de răspuns la terapie (până la 85%) sunt obținute la pacienții cu vârsta mai mică de 60 de ani și mielodisplazia fără precedent.
Eșecurile tratamentului cu chimioterapie pentru leucemia mieloidă acută se datorează în principal celor doi factori: leucemie rezistentă și deces de infecție sau sângerare. Aceste consecințe sunt mai controlabile decât în trecut, ca urmare a îmbunătățirii terapiei de sprijin pentru transfuzie și a tratamentului antibacterian și antifungic. Rata mortalității este strâns legată de vârstă, cu o supraviețuire de 5 ani de aproximativ 50% dintre copii și aproximativ 20% dintre adulții sub vârsta de 60 de ani.
Leucemia limfatică acută (LLA)
Pentru pacienți, terapiile sunt modelate pe criterii prognostice identificate pe baza caracterizării imunologice și citogenetice. În general, în ceea ce privește controlul specific al proliferării leucemice, pacienții sunt tratați în funcție de diferite faze.
Prima fază de tratament
- Terapia de inducție : este urmată terapia cu cortizon, urmată de chimioterapie citostatică intensă (combinația dintre o triadă de medicamente, inclusiv vincristina, prednison și antracicline, asociate în mod obișnuit cu L-asparaginaza).
- Terapie de consolidare / intensificare : scopul este de a controla boala reziduală minimă și de a preveni recidivele cu ARA-C și metotrexat. Inducția și terapia de consolidare durează câteva luni, timp în care pacientul este admis la spital. Adesea, pentru a preveni și trata localizările meningeale ale celulelor leucemice, este de asemenea necesară o chimioterapie locală sau o iradiere craniană și / sau a ganglionilor limfatici afectați. În formele LLA pozitive ale cromozomului Philadelphia, pacienții pot fi, de asemenea, tratați cu inhibitori de tirozin-kinază (de exemplu: Imatinib, Dasatinib ...).
A doua fază a tratamentului
- Terapia de întreținere : tratamentul convențional cu citostatice, 6-mercaptopurină (6-MP) și metotrexat, care durează aproximativ un an și jumătate și care, în majoritatea cazurilor, poate fi efectuat pe bază de ambulatoriu. În alte cazuri, este luată în considerare o chimioterapie cu doze mari sau o iradiere totală a corpului, urmată de transplantul de maduva osoasă sau a măduvei osoase.
- Transplantul de măduvă osoasă : procedura este adresată în principal tratamentului pacienților cu risc, la prima remisiune completă. Pacienții cu risc scăzut cu LLA pot utiliza această terapie în a doua remisiune. În general, transplantul de măduvă alogenă este preferat, deoarece forma autologă nu prezintă diferențe semnificative comparativ cu chimioterapia în monoterapie.
Rezultatele terapiei
La copii este posibil să se obțină o remisiune completă în 90-95% din cazuri și probabil o lecție în aproximativ două treimi din cazuri. La adulți rezultatele sunt relativ mai mici (70% remisiuni complete).
Leucemia cronică
În general, tratamentul leucemiilor cronice este mai puțin intens și radical decât terapia leucemiei acute, dar durează mai mult. Cele mai multe terapii pot fi administrate pe bază de ambulatoriu (oral sau intravenos).
Nu este posibilă prevenirea completă a bolii, dar tratamentul poate ajuta la controlul bolii și la o lungă perioadă de timp considerabilă a fazei cronice.
Vindecarea leucemiei cronice este posibilă în cazuri rare și numai dacă se utilizează chimioterapie cu doze mari cu transplantul de celule stem sau de măduvă osoasă ulterioară.
Leucemia mielogenă cronică (LMC)
Tratamentul cu leucemie cronică mieloidă trebuie să înceapă relativ devreme.
În funcție de situație și de tabloul clinic, pacienții sunt tratați timp de mai mulți ani cu:
- Inhibitorii tirozin kinazei (de exemplu: Imatinib, Nilotinib sau Dasatinib): acționează în mod specific asupra celulelor leucemice. Acestea inhibă activitatea tirozin kinazei proteinei de fuziune BCR / ABL, blocând situsul de legare cu ATP, ducând la stoparea proliferativă și inducerea apoptozei în celulele leucemice. Introducerea acestor medicamente și demonstrarea eficacității lor au modificat algoritmul terapeutic al pacienților, determinând răspunsuri citogenetice și moleculare complete și persistente în timp (80-90% din cazuri).
- Interferonul (IFN), asociat sau nu cu citozină arabinozidă : protocoalele care utilizează IFN permit, la unii pacienți, o prelungire a fazei cronice și inducerea răspunsurilor complete în 10-30% din cazuri, dar nu este tolerată de 20% dintre pacienți și este ineficientă în faza accelerată sau blastică.
- Chimioterapia cu citostatice sau medicamente antiblastice tradiționale (de exemplu: busulfan): utilizează agenți chimioterapeutici, cum ar fi hidroxiuree, 6-mercaptopurină și 6-tioguanină, specifice ciclului celular (sau o anumită fază) pentru a reduce masa neoplastică suficient de repede.
- Chimioterapia cu doze mari, similară celei utilizate pentru leucemia acută, propusă în încercarea de eradicare a celulelor canceroase.
- Transplantul de celule stem (sau măduva osoasă) : este fără îndoială singura procedură terapeutică capabilă de a eradica clona Ph +, dar este totuși împovărată de toxicitate ridicată și, prin urmare, recomandată numai pentru pacienții cu LMM rezistenți la inhibitori de tirozin-kinază și / în stadii avansate de boală.
Leucemia limfatică cronică (LLC)
Tratamentul LLC trebuie să țină cont de factorii de risc prezenți la momentul diagnosticului.
Scopul terapiei este în majoritatea cazurilor un tip de restricție și non-eradicativ.
Strategiile de chimioterapie terapeutică includ, printre cele mai active molecule, agenți de alchilare, cum ar fi ciclofosfamida și clorambucilul . Terapia de alchilare sa dovedit eficientă în determinarea remisiunii parțiale sau complete a bolii în 45-86% din cazuri.
O altă clasă de medicamente sunt analogii purinici, dintre care fludarabina sa dovedit a fi cea mai eficientă moleculă, cu o remisiune variind de la 70-80%, din care aproximativ 30% este completă. Fludarabina este mieloidă și imunosupresoare și este considerată medicamentul de primă linie în tratamentul pacienților cu vârsta sub 65 de ani și în stare generală bună. Dacă pacientul este în vârstă sau în stare generală precară, este evaluată utilizarea agenților de alchilare, deoarece aceste medicamente produc mai puține efecte secundare.
La pacienții mai tineri, mai ales când tratamentele standard nu promite un prognostic bun, ne putem gândi la alternative terapeutice mai agresive, cum ar fi transplantul autolog sau alogen . Transplantul allogenic pare a fi potențial curativ, mai ales dacă tratamentul are loc înainte ca pacienții să aibă rezistență la chemi.
În sfârșit, o modalitate importantă de tratament constă în anticorpi monoclonali îndreptați împotriva antigenilor exprimați pe membrana limfocitară a leucemiei limfatice cronice. Acești anticorpi monoclonali acționează prin inducerea lizării celulelor mediate de complement, a citotoxicității și a apoptozei dependente de anticorpi după interacțiunea specifică antigenului specific.
Câteva exemple sunt reprezentate de următorii anticorpi monoclonali:
- Alemtuzumab - recunoaște CD52, o moleculă exprimată prin limfocite T și B în diferite stadii de dezvoltare;
- Rituximab - indreptat împotriva CD20, antigen selectiv exprimat de limfocitele B
Terapia de prima linie a LLC- Etapa inițială : pacienții trebuie monitorizați fără tratament până la apariția semnelor inițiale de progresie (ganglioni limfatici sau splina măriți, agravarea valorilor sângelui etc.). Tratamentul precoce sa dovedit a fi incapabil să prelungească supraviețuirea acestor subiecți leucemici. Dacă există factori de risc, terapia medicamentoasă implică combinația dintre: fludarabină ± ciclofosfamidă ± rituximab. La pacienții mai tineri, în anumite circumstanțe, poate fi luată în considerare un transplant de maduva osoasă sau după o chimioterapie cu doze mari / iradiere totală a corpului.
- Faza intermediară : în cazul în care nu prezintă semne clinice semnificative, pacienții trebuie monitorizați timp de 4-6 luni sau mai mult. Dacă apar semne de progresie, tratamentul adecvat trebuie ales ținând cont de vârstă, starea pacientului și speranța de viață. De exemplu, dacă pacientul are vârsta de 65 de ani: clorambucil / ciclofosfamidă ± rituximab.
- Stadiu avansat : trebuie să fie supuși unui tratament chimioterapeutic agresiv și, în anumite cazuri, leufafereză sau radiații totale ale corpului.
AL DOILEA CONDIȚIE al LLC
A doua linie de terapie, destinată pacienților cu recidivă de boală, este parțial diferită, iar succesul acesteia depinde de factori precum stadiul clinic, prognosticul negativ, numărul de tratamente anterioare și natura refractară a ultimului tratament.
Rezultatele terapiei
Prognosticul pacienților cu LLC este foarte variabil: supraviețuirea variază de la câteva luni până la câteva decenii. Unii subiecți leucemici au un curs clinic agresiv și o evoluție dificil de controlat, în timp ce alții rămân asimptomatici și nu necesită intervenții terapeutice timp de mai mulți ani.
