De Dr. Andrea Gizdulich
Cea mai recentă cunoaștere a fiziopatologiei neuromusculare a arătat că artropatiile temporomandibulare sunt expresia unei tulburări mai generalizate care afectează întregul aparat stomatognat și poate implica și alte aparate.
Cea mai frecventă modificare este patologia intracapsulară care începe clinic cu o vibrație sau zgomot mic, clar, mai ușor de apreciat în faza de deschidere orală, dar prezentă și în închiderea definită, cu un termen onomatopoeic "clic". Geneza unor astfel de incoordonări disc-condiliare se găsește în combinația dentară anormală care declanșează și susține postura mandibulară patologică forțând sistemul musculo-articular în cel mai bun echilibru posibil. Pierderea acestui echilibru precar în articular și, prin urmare, apariția patologiei evidente se va produce datorită epuizării adaptabilității personale și, în consecință, a colapsului structurilor de susținere. Este de fapt recurent faptul că ocluzia dentară patologică are loc în retragerea mandibulară forțată cu alunecarea înapoi a condilului și întinderea în consecință a mușchiului pterigoid extern și a structurilor intra și extracapsulare. Cu toate acestea, din punct de vedere prognostic, timpul de interceptare al problemei comune este extrem de important și joacă un rol dominant în evoluția pagubelor anatomice foarte des fără durere și, prin urmare, subestimat. La nivel teoretic, orice modificare a ocluziei dentare poate duce la o degenerare morfo-funcțională a articulațiilor temporomandibulare; cu toate acestea, această expresie clinică particulară se găsește frecvent la pacienții cu pierderi semnificative de dimensiuni verticale. Cu toate acestea, există cazuri rare în care un grad modest de dislocare mandibulară poate fi verificat fără pierderea dimensiunii verticale, dar suficient pentru a genera perturbări comune. O femeie de 69 de ani care se plânge de un zgomot mic în articulația temporo-mandibulară stângă a fost examinată în acest scop. În anamneză există, de asemenea, prezența durerii raportată la articulația însăși cu iradiere la urechea ipsilaterală. Simptomatologia pare să fie de debut recent, ceea ce este aproape concomitent cu realizarea unei reconstrucții protetice fixe a celui de-al doilea premolar stâng sus, finalizat cu câteva săptămâni înainte, de către un coleg dentar. Palparea regiunilor articulare detectează prezența unui clic în deschidere, în detrimentul articulației stângi, cu o reținere modestă a țesuturilor retrodiscale examinate la deschiderea maximă. Nu a fost găsită sensibilitate musculară în mușchii masticatori și cervicali.
o scanare computerizată a mișcărilor mandibulare a fost efectuată pentru a verifica și a măsura, fără intervenția operatorului, prezența modificărilor căilor obișnuite atribuibile obstacolelor mecanice în mișcarea capetelor articulare. Acest studiu a fost îmbogățit prin analiza simultană a vitezei de deschidere maximă a gurii și închiderea ulterioară. Presupunerea formulată este de a analiza cu suficientă precizie orice dislocări, devieri sau deflexii mandibulare în timpul mișcărilor normale, aproape întotdeauna asociate cu decelerații inevitabile: clicul articulației trebuie considerat un obstacol anatomic real care se realizează atunci când discul articular este recapturat. dislocat. Traseele înregistrate în acest mod au arătat o deschidere maximă de 50, 9 mm care se realizează cu o ușoară neregularitate pe plan frontal în timpul fazelor de deschidere și de închidere intermediară.
Diagrama vitezei, pe de altă parte, a făcut posibilă identificarea clară a unei viteze medii de deschidere de 267, 6 mm / s și o închidere de 260, 0 mm / s cu vârfuri de peste 400 mm / s. Mai puțin de 20 mm de deschiderea maximă, este de asemenea posibilă evidențierea unei încetiniri bruște și scurte, urmată de o recuperare a vitezei care se resetează când falca se termină cu faza de deschidere și se pregătește pentru închiderea ulterioară. Această încetinire este aproape oglindită în ultimele milimetri ale traseului de închidere, în apropierea contactului dentar care oprește mișcarea.
A fost aplicată o stimulare cu TENS preauriculară cu frecvență joasă timp de 45 de minute, cu scopul de a relaxa musculatura stomatognată și de col uterin și de a identifica traiectoria neuromusculară care trebuie urmată din poziția fiziologică de repaus pentru a ajunge la contactul dentar corect.
Apoi am procedat la o nouă examinare kinesiografică pentru a vizualiza traiectoria neuromusculară de ocluzie calculată în urma trasei trase de mișcarea mandibulară realizată cu contracția izotonică evocată de stimularea electrică (TENS). Această metodă este necesară mai întâi pentru a măsura ocluzia obișnuită a pacientului față de cea ideală care ar trebui să permită stoparea ascendenței mandibulare de-a lungul aceleiași traiectorii la o distanță de 1, 5-2, 5 mm (spațiu fiziologic liber) din poziția de odihnă mandibulară.
În cazul examinat, spațiul liber a fost găsit a fi de 1, 4 mm, dar cu o poziție retrasă în comparație cu poziția fiziologică de 0, 5 mm pe planul sagital și aliniată pe cea frontală.
Prezența unui spațiu fiziologic liber și alunecarea ușoară înapoi în interupidarea maximă ne-au determinat să credem că singura intervenție necesară a fost aceea de a scăpa de pe suprafețele dentare acele contacte care împiedică realizarea poziției miocentrice. Această manevră a fost efectuată riguros prin evaluarea nu a contactelor obișnuite, dar cele automate induse de stimularea TENS au crescut în mod adecvat în intensitate. Constanta necesitatea de a nu interfera cu pacientul ne-a facut sa preferam folosirea ceara de adeziv, mai degraba decat hârtia normala de copiere. În acest fel, acele contacte au fost identificate pe părțile cuspidale, de obicei evitate deoarece au fost considerate dăunătoare de către sistemul proprioceptiv al pacientului. După ce au fost marcate cu un creion demografic, au fost reduse prin coronoplastie pentru a respecta înălțimea vârfului și adâncimea grosului, dar facilitarea intrării și ieșirii.
Apoi am procedat la o nouă examinare kinesiografică efectuată în aceeași zi, care a confirmat respectarea corectă a dimensiunii verticale măsurate anterior și o coincidență substanțială între traiectoria neuromusculară și traiectoria obișnuită călătorită independent de pacient.
Pacientul a fost apoi supus controlului la o săptămână și la aproximativ o lună de la intervenția de corecție și a fost monitorizat la distanță pentru o perioadă de 6 luni, timp în care s-au repetat diagrama individuală Posselt și testul de viteză.
Pacientul a prezentat semne clinice de ameliorare în prima și singura zi a coronoplasticii dentare și a raportat deja la prima verificare a dispariției simptomelor durerii cu reducerea semnificativă a zgomotului articular, care a dispărut după aproximativ o lună.
Urmele efectuate în ultima vizită prezintă o capacitate de deschidere orală mai bună atât în sens calitativ (reducerea neregularităților pe planurile frontale și sagitale), cât și în sensul cantitativ (creșterea deschiderii orale maxime). Testul de viteză arată, de asemenea, cum au loc aceste mișcări, nu mai indică încetinirea semnificativă atât a căilor de închidere, cât și a deschiderilor.
Toți parametrii examinați au fost cu mult mai favorabili decât cei înregistrați la prima vizită, iar pacientul a confirmat beneficiul substanțial al corecției suprafețelor dentare prin reluarea cursului normal al activității sale, compromis în primul rând de o durere non-înjunghată dar persistentă. Acest aspect descrie fără echivoc patogeneza tulburării discului condilar: imaginea disfuncțională a sistemului neuromuscular cu implicarea mușchiului pterygoid extern în ambele capete trebuie să fie legată de postura de mandibulare patologică prezentă întotdeauna. Starea spasmei musculare asociată cu întinderea inevitabilă a acelorași fibre pentru retrocedare
condilar și necesitatea de a remodela suprafețele articulare pentru a asigura funcționarea articulației sunt substratul în care se întâlnesc toți agenții patogeni nocivi care modifică legătura dentară. Dacă aceste condiții sunt întotdeauna prezente în patologia disc-condilară, acestea nu pot fi considerate suficiente deoarece, așa cum spune pacientul, puteți trăi bine cu aceste condiții până când aceste țesuturi sunt capabile să reziste stresului. O traumă mandibulară directă, efortul de a menține o deschidere orală prelungită (extracția dinților în înțelepciune), o destabilizare ocluzală ușoară sau chiar un fenomen aparent nu poate duce într-o zi la incapacitatea de a rezista mai mult la stres și, astfel, a determina simptomatologia evidentă nu poate fi considerat altceva decât debutul unei probleme care a rădăcit în trecutul apropiat sau îndepărtat. Cu toate acestea, nu există nicio îndoială că patologia articulară reprezintă doar o parte a unei tulburări care afectează întregul aparat stomatognat și dincolo. Contrar a ceea ce sa crezut anterior, articulațiile nu pot fi considerate dominante în funcția masticantă, ci mai degrabă ca victime nevinovate atunci când sistemul ligament complex intrinsec și extrinsec suferă uneori daune ireparabile.
