Comoara ireversibilă de G. Bertelli

generalitate

Coma ireversibilă este o stare de inconștiență profundă, caracterizată prin arestarea definitivă a tuturor funcțiilor creierului și a trunchiului cerebral ( moartea creierului ).

Pacientul nu este, din păcate, trezit, dar poate fi menținut "artificial" în viață.

Investigațiile diagnostice arată, de fapt, că sângele nu mai curge în creier, deși rămâne o activitate cardiacă.

Cele mai frecvente cauze ale comăi ireversibile sunt:

• Întreruperea cardio-circulatorie prelungită (din cauza lipsei de oxigen în țesuturi, a șocului hemoragic, a intoxicației etc.);
• Traumatisme craniene ;
• Accidente grave .

Coma ireversibilă implică pierderea funcțiilor vegetative, ceea ce este evident pentru absența răspunsului la stresul extern puternic, cum ar fi durerile dureroase (acustice) sau dureroase, incapacitatea de respirație independentă, scăderea tensiunii arteriale și scăderea din temperatura corpului ( hipotermie ).

Arestarea definitivă a activității creierului este evidențiată de două electroencefalograme plate (EEG) la mai multe ore de distanță una de cealaltă. Această condiție corespunde tuturor efectelor asupra morții pacientului. Din motive legale, diagnosticul de comă ireversibilă oferă o observație atentă de câteva ore de către un comitet de specialiști medicali, care utilizează toate datele clinice și suportul instrumental, pentru a clarifica orice îndoială minimă și teoretică.

Odată ce medicii au decretat această situație, prin urmare, nu există posibilitatea de a trezi pacientul. În acest caz, se poate lua în considerare donarea de organe .

ce

Coma ireversibilă este o stare de moarte cerebrală (sau moarte encefalică) cu activitate cardiacă persistentă. Această condiție coincide cu ultima etapă (sau grad), mai gravă și mai adâncă decât coma; Din acest motiv, coma ireversibilă este numită și " comă de gradul patru " sau " coma din etapa 4 ".

Știai că ...

Coma - înțeleasă ca o condiție generală a inconștientului profund și de durată - nu este un semn al morții creștine, adică în încetarea ireversibilă a tuturor funcțiilor creierului, dar poate evolua în această stare.

Coma ireversibilă corespunde celei mai adânci stare a comăi și se caracterizează prin dispariția completă a semnelor de activitate a creierului, lipsa reflexelor și respirația neautonomă . Individul nu are nici o conștiință despre el însuși sau mediul înconjurător și despre stimulii care provin din el. Totuși, în această stare patologică, bătăile inimii persistă.

Coma ireversibilă este, prin urmare, o situație oarecum artificială: pacientul are nevoie de respirație mecanică care, în afara unei terapii intensive, nu poate dura mai mult de câteva minute.

Care sunt gradele adâncimii comăi?

Înainte de aprofundarea caracteristicilor comă ireversibilă, este necesar să rezumăm diferitele grade de adâncime ale comăi, pentru a înțelege mai bine diferitele modificări ale stării conștiinței.

În funcție de regiunile encefalice implicate într-o leziune, coma este clasificată în 4 etape de severitate ; la fiecare dintre acestea, corespund caracteristicilor specifice care îl fac tractabil sau nu.

La aceste grade diferite, corespunde adâncimii stării de inconștiență, adică:

• Gradul 1 de comă (sau prima etapă) : este o comă minoră. Subiectul pare să fie într-o stare de somnolență: nu poate rămâne vigilent, dar este capabil să răspundă, chiar dacă cu dificultate, unor stimuli verbali și dureroși venind din afară. Coma de gradul 1 este reversibilă;
• Clasa a doua (sau a doua etapă) Coma : este o stare mai profundă decât cea anterioară. Subiectul nu răspunde stimulilor verbali, dar își menține capacitatea de a răspunde la stimuli dureroși. Reflexele pupilerale și corneene sunt pierdute, precum și capacitatea de a păstra sfincterul (există, prin urmare, o imagine a incontinenței). Tot în acest caz, coma este reversibilă, deși timpul de trezire este mai lung;
• Gradul 3 (sau etapa a treia) comă: este o comă profundă, în care există absența totală a răspunsului la stimulii externi. Pacientul poate prezenta: creșterea temperaturii corporale (hipertermie), creșterea frecvenței cardiace (tahicardie) și modificări semnificative ale frecvenței respirației. Coma treilea grad poate evolua în moartea creierului sau poate fi reversibilă, chiar dacă are consecințe semnificative;
• Gradul 4 (sau etapa a patra) Coma : este cea mai gravă și profundă stare de inconștiență; corespunde condiției de comă ireversibilă sau moarte cerebrală. Nici un pacient care îndeplinește criteriile acestui ultim grad de stare comatoză nu se poate recupera.

cauze

Coma ireversibilă este rezultatul unei disfuncții atât a emisferelor cerebrale, cât și a unei distrugeri a formării reticulare ascendente (cunoscută și ca "sistemul reticular activator ascendent", este un complex de neuroni specializați în controlul stării de veghe și a ritmului circadian, care se află în tulpina creierului). Cu alte cuvinte, această condiție depinde de o modificare a acelor zone dedicate menținerii stării de conștiință : pacientul dintr-o comă ireversibilă nu este vigilentă și nu știe.

La originea comă ireversibilă pot exista mai multe cauze, structurale (de exemplu, creșterea presiunii intracraniene și ischemia cerebrală) și nu (ca în cazul tulburărilor toxice sau dezechilibrelor metabolice). Această stare poate depinde și de implicarea primitivă a creierului (boli neurologice) sau de o serie de boli extracraniene (de exemplu, probleme metabolice, insuficiență respiratorie etc.).

Cele mai frecvente cauze de comă ireversibile includ:

• Întreruperea cardio-circulatorie prelungită, indiferent de originea sa:
  • Fără furnizarea de oxigen a țesuturilor;
  • Intoxicare (abuz de alcool, barbiturice, opiacee sau narcoleptice);
  • Cerebral, cerebellar sau infarct cerebral stem;
  • Șoc hemoragic.
• Traumatismul capului :
  • Concussion cerebral;
  • Hemoragii intracraniene datorate impactului;
  • Formarea hematoamelor cerebrale (extradural, subdural sau intracerebral).
• Accidente grave :
  • Hemoragie cerebrală;
  • Ischemie cerebrală.

În plus, coma ireversibilă poate rezulta din condiții care produc efecte pe scară largă (cum ar fi hipoglicemia, hipoxia, uremia și supradozajul) sau focal (o situație mai rară, o leziune focală hemisferică unilaterală poate schimba conștiința dacă emisfera contralaterală este deja compromisă).

Alte cauze de comă ireversibilă sunt:

• Infecții și complicații ale acestora (de exemplu, meningită, encefalită, abces cerebral etc.);
• Afecțiuni vasculare (de exemplu, hemoragie subarahnoidă, encefalopatie, tromboză venoasă și vasculită);
• Brain tumori;
• Modificări serioase în termoreglarea (hipotermie sau, dimpotrivă, hipertermie);
• Epilepsia (comă epileptică);
• Bolile neurodegenerative (Alzheimer, encefalita limbică și boala Creutzfeldt-Jakob).

Coma ireversibilă poate, de asemenea, să depindă de cauze metabolice, cum ar fi:

• Hiperglicemie (comă glicemică);
• Hipoxie cerebrală (secundară, de exemplu, la otrăvirea cu monoxid de carbon);
• Modificări ale echilibrului acido-bazic;
• Insuficiență renală sau hepatică;
• Anomalii endocrine (pancreas, tiroidian, glandă suprarenală, hipofiză etc.).

Simptome și complicații

Coma ireversibilă, numită și dépassé, este o pierdere prelungită a conștiinței, de unde subiectul nu poate fi trezit. Moartea apare datorită faptului că leziunile cerebrale sunt atât de severe și extinse încât provoacă insuficiență cerebrală și deces.

Pacientul se află nemișcat, cu ochii închiși și se află într-o stare de nerespectare a unei comenzi sau a stresului exterior puternic, orice stimul este aplicat (dureros, luminos sau acustic).

Coma ireversibilă se manifestă, de fapt, prin pierderea funcțiilor vegetative ; aceasta implică:

• Incapacitatea de a respira independent;
• Căderea tensiunii arteriale;
• Scăderea temperaturii corpului (hipotermie).

În coma ireversibilă, circulația sângelui se menține numai pentru a menține vitalitatea organului (sau a organelor) destinat îndepărtării, cu consimțământul membrilor familiei.

Coma, moartea creierului și starea vegetativă

• Starea vegetativă este pierderea funcțiilor emisferelor cerebrale, deci a conștiinței și a vieții relației, dar este însoțită de o autonomie acceptabilă a respirației și a tuturor funcțiilor automate ale organismului. Spre deosebire de starea vegetativă cronică, a patra etapă a comăi este ireversibilă și se caracterizează prin încetarea activității cerebrale ( insuficiența cerebrală ).
• Moartea encefalică nu reprezintă o evoluție a comăi, ci este o stare diferită, ireversibilă: indică faptul că persoana nu mai este capabilă să gestioneze în mod autonom funcțiile vitale.

diagnostic

Coma ireversibilă este o condiție foarte complexă, a cărei evaluare implică mai multe discipline medicale, și anume: neurologia, medicina internă, cardiologie și medicina medico-legală.

Diagnosticarea comă ireversibilă se bazează pe evidența unor semne clinice, cum ar fi:

• Absența stării de vigilență și a conștiinței (stare de comă);
• Absența reflexului cornean (areflexia pupilară);
• Absența respirației spontane (apnee);
• Absența reacțiilor la stimuli (absența reflexelor trunchiului).

Medicul trebuie să constate absența factorilor capabili să interfereze cu imaginea clinică generală, prin urmare trebuie să verifice dacă subiectul într-o comă nu este în hipotermie (scăderea temperaturii corporale sub valoarea normală de 37 ° C) sau victima o intoxicatie de substante sau de medicamente care scad sistemul nervos. Alte afecțiuni care trebuie excluse înainte de a declara coma ireversibilă sunt hipotensiunea sistemică și prezența patologiilor metabolice endocrine concomitent care pot altera imaginea neurologică (coma hipoglicemică, encefalopatia hepatică etc.).

Absența fluxului sanguin cerebral

În cazul unei comă ireversibilă, diagnosticarea imaginilor, cum ar fi tomografia axială computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), arată că sângele nu mai curge în creier.

Absența activității electrice a creierului

În coma ireversibilă, electroencefalograma rămâne netedă, timp îndelungat, în ciuda întreruperii sedării.

Comă ireversibilă: scară Glasgow

Pentru a defini nivelul conștiinței, se utilizează o scară specială numită scala Glasgow din Glasgow, bazată pe evaluarea a trei parametri:

• Răspunsul verbal / Abilitatea de a se exprima;
• Abilitatea de a deschide ochii;
• Răspunsul motorului.

Pentru fiecare dintre acești parametri este furnizat un scor de 1 până la 5. Suma poate, prin urmare, să scadă într-un interval cuprins între 15 (valoare indicând conștiința deplină și vigilența) și 3 (scor minim, indice de comă profundă).

Iter să decidem moartea creierului

Procedura de diagnostic pentru stabilirea stării comăi ireversibile este articulată și supusă unor directive foarte clare (Decretul Ministerului Sănătății din 11.04.2008, publicat în Monitorul Oficial nr. 136).

Departamentul de Sănătate al Spitalului, la cererea medicului din salon sau a camerei de urgență care tratează pacientul, cheamă un colegiu compus din 3 medici:

• Un neurolog medical (sau, alternativ, un expert profesionist în domeniul electroencefalografiei, cum ar fi neurophysiologist sau neurochirurg);
• Specialist în anestezie și reanimare ;
• Un medic (un anatomopatolog sau un medic al Departamentului de Sănătate), care este investit cu rolul de garant al bunei desfășurări a procedurii.

Acești profesioniști au sarcina de a vizualiza pacientul pentru o perioadă totală de 6 ore (adulți și copii cu vârsta peste 5 ani), pentru a stabili prezența a 3 parametri necesari pentru a declara starea de comă ireversibilă, adică :

1. Pierderea stării de conștiență și vigilență care este însoțită de pierderea reflexelor creierului și pierderea respirației autonome;
2. Absența activității creierului, detectată de electroencefalograma (EEG);
3. Absența fluxului sanguin cerebral, constatată prin execuția angio-CT a craniului, angiografie cerebrală, scintigrafie cerebrală sau doppler transcranial.

Grupul de medici convocați are obligația de a efectua două măsurători ale parametrilor descriși, unul la începutul celor 6 ore de observare și unul la final.

Dacă aceste criterii sunt îndeplinite, există validarea dublă confirmată și valabilă din punct de vedere legal a diagnosticului de deces cerebral.

Atenție! Diagnosticarea comă ireversibilă permite întreruperea serviciilor de sănătate unei persoane. Este necesar să se acorde o atenție maximă pentru a nu confunda procedura procedurală cu scopul de a determina starea de comă ireversibilă cu eutanasia . În coma gradului patru, nu există nici o modalitate de a restabili funcțiile creierului compromise ireversibil, o condiție care decretează moartea în sine.

tratament

După cum sugerează termenul "ireversibil", recuperarea nu este posibilă din ultima etapă a comăi și, din păcate, nu există intervenții utile pentru a restabili funcțiile vitale. Cu alte cuvinte, diagnosticul de comă ireversibilă este echivalent cu moartea persoanei .

Ce se întâmplă după diagnosticarea comă ireversibilă

1. Comă ireversibilă: suspendarea suportului cardio-respirator

După ce sa confirmat diagnosticul de comă ireversibilă, toate tratamentele de suport cardio-respirator sunt suspendate.

În timpul apneei pacientului într-o comă ireversibilă, pot să apară reflexe motorii spinării (fenomenul Lazzaro); aceste mișcări includ opisthotonus (hiperextensia și spasticitatea capului și a coloanei vertebrale), rotația gâtului, rigidizarea picioarelor și flexia extremităților superioare.

Încetarea suportului de ventilație are ca rezultat aritmiile terminale; stoparea definitivă a cardiace a pacientului într-o comă ireversibilă are loc după câteva ore sau câteva zile.

2. Comă ireversibilă: donarea de organe

Odată ce procedura procedurală a fost finalizată pentru a determina starea de comă ireversibilă, posibilitatea de donare a organelor poate fi luată în considerare, cu consimțământul membrilor familiei și dacă condițiile generale o permit (adică dacă subiectul este un bun candidat pentru vârsta sau nu există boli grave concomitente).

În acest caz, pacientul într-o comă ireversibilă poate fi ținut în mod artificial în "viață", cu echipamentul de reanimare, până la îndepărtarea organelor pentru donare, în conformitate cu Orientările Centrului Național de Transplanturi.