Stenoza aortică

generalitate

Stenoza aortică este o patologie cardiacă valvulară, caracterizată prin îngustarea sau obstrucția valvei aortice (care reglează fluxul sanguin între inimă și restul corpului). Boala reumatică, degenerarea senilă și malformațiile congenitale sunt cele trei cauze principale și cele mai frecvente ale stenozei aortice. Simptomele sunt de obicei consecința gradului de îngustare a supapei: se agravează când ocluzia este mai mare. Primele semne de stenoză aortică pot fi diagnosticate de către medic prin intermediul unei examinări stetoscopice: o respirație în inimă poate fi prima indicație a bolilor de inimă.

În urma acestui lucru, investigațiile instrumentale (ECG, ecocardiografie și radiografia pieptului) sunt esențiale pentru a înțelege severitatea situației patologice. Tratamentul constă, de obicei, în chirurgie și administrarea de medicamente adecvate.

Ce este stenoza aortică. Fiziopatologie

Valva aortică, numită și semilunar aortic, reglează fluxul de sânge arterial care este pompat de la inimă la restul corpului. Are următoarele caracteristici:

este tricuspid, adică este format din trei clapete, numite și cuspsuri. Totuși, aceasta nu trebuie confundată cu supapa tricuspidă (care reglează fluxul sanguin între atriul drept și ventriculul drept);
cele trei clapete, de formă semi-lunară și ușor depărtate unele de altele, sunt dispuse astfel încât să se împiedice refluxul sângelui din aorta în ventriculă;
la un individ normal, suprafața orificiului supapei variază între 2, 5 și 3, 5 cm2.

O obstrucție la nivelul valvelor aortice duce la o reducere a fluxului sau fluxului de sânge de la ventriculul stâng la aorta și circulația sistemică. Prin urmare, este clar că mărirea contracției valvei aortice va avea un efect mai sever asupra activității cardiace. De fapt, primele consecințe ale stenozei aortice apar atunci când zona valvulară interioară este redusă cu ¼ față de normal, în timp ce vârful gravitației este atins atunci când orificiul ajunge la mai puțin de 0, 75 cm2.

În prezența stenozei aortice, inima trebuie să depună eforturi mai mari pentru a pompa sângele arterial, care este cel bogat în oxigen, în aorta. Consecințele acestui efort se traduc într-un proces de hipertrofie a ventriculului stâng.

Un ventricul hipertrofic prezintă:

Pereți zgâriați.
Cavitatea ventriculară nemodificată, deci mai mică decât structura parietală.

Hipertrofia apare din următoarele motive: stenoza supapei este rezistentă la fluxul de sânge din ventriculul stâng → cel din urmă, prin urmare, contracția sa trebuie să dezvolte o presiune sistolică mai mare și pentru o perioadă mai lungă de timp → fibrele musculare a ventriculului supus unei tensiuni mai mari și sunt mai stresate → răspunsul adaptiv al inimii la suprasarcina prin presiune (supraîncărcarea sistolică) este generarea de sarcomere noi, unitățile contractile ale țesutului muscular striat, la pereții ventriculari → în consecință, pereții ventriculului stâng se îngroașă prin scăderea volumului din cavitatea interioară, ceea ce va îngriji mai puțin sângele. Dar asta nu este totul, hipertrofia ventriculară, de fapt, ascunde noi capcane:

Volumul de accident vascular cerebral rămâne numai în aspect normal, deoarece ritmul cardiac nu se schimbă până la etapele mai avansate ale bolilor de inimă. Prin urmare, cel puțin la început, stenoza aortică este asimptomatică.
Cerințele de oxigen ale miocardului cresc, dar nu sunt susținute corespunzător de fluxul coronarian.

Tipuri de stenoză aortică. Cauzele

Se pot distinge trei tipuri diferite de stenoză aortică. Distincția se bazează pe poziția obstacolului opus ieșirii ventriculare.

Stenoza aortică valvulară.

Cauză: dobândită
Cauza: congenitală

Stenoză aortică subvalvulară, cauză: congenitală.
Stenoza sferică aortică, cauza: congenitală.

Există două cauze comune ale tipului dobândit și se datorează:

O boală reumatică .
O degenerare senilă .

1. Originea reumatismală a stenozei aortice se datorează unei infecții bacteriene (de obicei a căilor aeriene) cauzate de streptococul beta-hemolitic de tip A. Organismul uman răspunde la această infecție prin producerea de anticorpi care ajută la eliminarea agenților patogeni. responsabil. Cu toate acestea, la anumiți subiecți, defensiunile de anticorpi produse împotriva streptococilor recunosc, de asemenea, celulele valvulare ca fiind străine și le atacă. Prin urmare, se creează o stare inflamatorie care duce la deformarea valvei aortice. Acesta din urmă este îngroșat și prezintă cuspele îmbinate împreună.

Boala reumatică afectează în special subiecții tineri (copii) care trăiesc în condiții de igienă slabă și în medii umede; nu este întâmplător faptul că în țările industrializate boala are o incidență tot mai mică.

2. În formele de stenoză datorate vârstei înaintate, degenerarea valvulară este cauzată de depunerea sărurilor de calciu la nivelul cuspidelor. Cuspsurile devin rigide, prin urmare, și deschiderea supapei este mai rezistentă la contracția sistolică. Este un proces degenerativ progresiv, al cărui rezultat critic este în jur de 65 de ani.

Un capitol separat merită stenoza congenitală aortică . De fapt, acesta este un subiect foarte larg și va fi limitat, deocamdată, să descrie cele mai importante caracteristici ale acestuia. Adjectivul congenital indică faptul că defecțiunea valvulară este prezentă la naștere sau că există o predispoziție de ao dezvolta. Forma congenitală a stenozei aortice poate să apară la nivelul valvular, subvalvular și supravalvular, în funcție de dacă valva aortică sau porțiunile adiacente sunt modificate de la naștere.

În special, stenoza congenitală aortică valvulară constă într-o modificare a cuspidelor care alcătuiesc supapa. Acesta din urmă poate fi bicuspid, asimetric, tricuspid sau monocuspid. Cine este afectat, are, în general, un membru al familiei cu același defect. Există, prin urmare, o componentă genetică.

Simptomele și posibilele complicații

Atunci când îngustarea valvei aortice este încă ușoară, persoana care suferă de stenoză aortică nu prezintă simptome evidente. Primul avertisment este relansarea aleatorie a unui murmur de inimă după un examen stetoscopic. Pe de altă parte, atunci când îngustarea începe să crească în dimensiune, subiectul afectat manifestă trei simptome caracteristice:

Distrați-vă de dispnee.
Angina pectorală.
Stresul de sincopă.

Exercitarea de dispnee, care este o respirație dificilă, este cel mai frecvent simptom. Este consecința fluxului sanguin minor din ventriculul stâng. Inima se luptă să pompeze sânge oxigenat la țesuturi, prin urmare, răspunsul este de a crește numărul de respirații; respirații care sunt totuși dificile, datorită îngustării supapei. Mai mult, deoarece fluxul circulator este împiedicat, apare o creștere a sângelui în venele pulmonare. Imaginați-vă un baraj care încorporează continuu apa, fără a fi capabil să-l descărcați. Această stagnare poate duce la comprimarea tractului respirator și, în cele mai severe cazuri, la descărcarea sângelui din vase către alveole. Această condiție este edem pulmonar: în aceste condiții, schimbul între oxigen și dioxidul de carbon de la alveolus la sânge este compromis.

Angina pectorală este tipică pentru stenoza severă aortică. Strict vorbind, aceasta înseamnă o condiție patologică gravă. Cauza care stă la baza este legată de hipertrofia miocardică la nivelul ventriculului. Un miocard hipertrofic necesită mai mult oxigen, dar debitul coronarian, în acest caz, nu este capabil să "hrănească" un ventricul mai mare și "foame" cu oxigen și nutrienți. Prin urmare, nu există o ocluzie a vaselor coronare, ci doar un dezechilibru între consum și furnizarea de oxigen. Angina pectorală se manifestă prin durere în piept.

Sincopa este consecința naturală a unui flux de sânge compromis din ventriculul stâng. Sincopul, de fapt, se manifestă atunci când fluxul de sânge către țesutul cerebral este redus. Obstrucția, la nivelul supapei, împiedică pulverizarea normală a țesutului cerebral, iar această condiție poate apărea fie în timpul efortului, fie în activitatea fizică sau, mai gravă, în repaus. Sincopa în repaus este adesea asociată cu o funcționare defectuoasă a ventriculului stâng și poate provoca moartea bruscă.

În cele din urmă, dacă îngustarea atinge nivele critice, riscul de stop cardiac sau de infarct miocardic este foarte mare. Aceasta se datorează în principal unui dezechilibru grav între consumul de oxigen al ventriculului hipertrofic și contribuția arterelor coronare. Dacă nu este spălată corect, celulele inimii suferă necroză.

diagnostic

Stenoza aortică poate fi detectată prin următoarele teste diagnostice:

Stethoscopy.
Electrocardiograma (ECG).
Ecocardiografie.
Thoracic radiography.
Cateterizarea cardiacă.

Stetoscopie . Detectarea, chiar și aleatorie, a unui murmur sistolic poate fi prima indicație pentru a diagnostica stenoza aortică. Murmurul sistolic este produs atunci când sângele trece prin supapa stenoasă (restricționată). Zona de detecție se află între spațiile intercostale a 2-a și a 3-a, la stânga și la dreapta sternului. De asemenea, este posibil ca respirația să poată radia de-a lungul arterelor gâtului.

ECG . Prin măsurarea activității electrice a inimii, electrocardiograma arată hipertrofia și suprasarcina sistolică a ventriculului stâng. Diagnosticul prin ECG dă o idee despre severitatea stenozei aortice: cu cât este mai mare cantitatea de hipertrofie și supraîncărcare sistolică, cu atât este mai gravă boala cardiacă.

Ecocardiografie . Profitând de emisia de ultrasunete, acest instrument de diagnosticare prezintă, într-o manieră neinvazivă, elementele fundamentale ale inimii: atria, ventriculele, supapele și structurile înconjurătoare. Din ecocardiografie, medicul poate detecta:

Anomalii sau modificări ale cuspidelor.
Anomaliile anatomice ale traseului de eflux, adică orificiul valvular.
Creșterea grosimii pereților ventriculului stâng, dar dimensiunea nemodificată a cavității ventriculare.
Viteza maximă de curgere, utilizând Doppler. Din această măsurătoare se pot obține valorile presiunii dintre ventriculul stâng și aorta.

Chist X-ray . Este util pentru detectarea calcificărilor valvulare, care aproape întotdeauna corespund stenozei severe aortice.

Cateterizarea cardiacă . Este o tehnică hemodinamică invazivă. De fapt, aceasta implică utilizarea cateterelor pentru a ajunge la inimă prin vasele venoase și arteriale. Calea și sonda cateterelor sunt urmate pe un ecran special. Cantitatea de flux sanguin este măsurată prin valva aortică și, pe baza acestor date, revenim la dimensiunea zonei valvulare. Cu alte cuvinte, puteți obține o cifră precisă despre dimensiunea orificiului supapei. După cum am văzut, dimensiunea normală este de aproximativ 3 cm2; în timp ce o valoare mai mică de 1 cm2 indică o stenoză severă. Tehnica servește pentru a confirma diagnosticul, pentru a specifica localizarea anomaliei valvulare și severitatea stenozei; în plus, este util să se excludă sau nu o posibilă boală cardiacă asociată.

tratament

Alegerea tratamentului la pacienții cu stenoză aortică depinde, în primul rând, de severitatea stenozei în sine. De fapt, chirurgia este singura procedură capabilă să rezolve anomalia valvei. Deși tehnicile actuale au, până acum, șanse bune de succes, este o intervenție delicată, care trebuie să fie în orice caz ponderată. De fapt, este esențial să se facă un diagnostic instrumental complet, deoarece pot exista cazuri de stenoză aortică asimptomatică, dar serioasă, pentru care intervenția este o necesitate sau cazuri opuse în care stenoza nu este severă, dar prezintă simptome evidente legate de alte cauze care ne-ar face să gândim altfel. În această ultimă situație, situația pacientului trebuie monitorizată în timp, dar nu necesită intervenție imediată. Posibilele operații chirurgicale sunt:

Valvulotomie . Aceasta este o intervenție chirurgicală directă pe supapă. Este o tehnică aproape complet abandonată. Se practică, în unele cazuri, la copiii cu stenoză congenitală aortică.
Înlocuirea valvei aortice cu o proteză mecanică sau biologică.
Valvuloplastia . Stenoza este redusă cu ajutorul cateterelor cu balon, ajustând astfel presiunea ventriculară modificată și asigurând un flux sanguin mai bun. Este indicat la copii.

Tratamentul farmacologic este indicat pentru controlul simptomelor, pentru perioade scurte de timp și după anumite operații chirurgicale. Medicamentele utilizate frecvent sunt:

Inhibitori ai ACE . Acestea sunt inhibitori ai sistemului enzimatic care convertește angiotensina. Acestea sunt utilizate pentru a reduce presiunea ventriculară, care este crescută ca urmare a dificultăților întâmpinate de inimă la pomparea sângelui printr-o supapă stenotică. Sunt medicamente hipotensive.
Diuretice . Sunt și medicamente hipotensive.
Antibiotice . Acestea sunt administrate pacientului supus înlocuirii supapei cu o proteză. Acestea sunt folosite pentru a preveni endocardita. O endocardită este o infecție bacteriană a cavităților interne ale inimii. În acest sens, trebuie recomandată igiena orală și sănătatea dentară. Dacă sunt neglijate, de fapt, ele pot dezvolta, la pacientul cu stenoză aortică, infecții bacteriene cu un rezultat mai grav decât un individ sănătos.