Ce este leucemia?
Leucemia este un neoplasm al sângelui caracterizat prin proliferarea și acumularea de clone tumorale în măduva osoasă, sângele periferic și organele limfoide.
Examinare obiectivă
Diagnosticul este întotdeauna precedat de detectarea datelor clinice ale pacientului ( anamneză ) și de examinarea fizică prin care se urmărește prezența posibilă a ganglionilor limfatici extinse sau creșterea volumului ficatului și splinei. În plus, examinarea medicală permite evaluarea: afecțiunilor generale, febrei, transpirației, scăderii în greutate, infecțiilor, anemiilor anterioare sau episoadelor hemoragice.
Test de sânge
Completarea numărului de sânge și evaluarea morfologică a frotiului din sângele periferic sunt fundamentale pentru orientarea diagnosticului.
- Sânge complet
- Numărătoarea celulelor: numărul de celule roșii din sânge, leucocite și trombocite.
- Nivel Hb.
- Frotiu din sânge periferic
- Proba de sânge periferic, luată de la pacient și trimisă la laboratorul de analiză, este supusă unui examen morfologic sub microscop, pentru a determina prezența blasturilor.
- Determinarea parametrilor hematochemici : azotemie, glicemie, transaminaze etc.
- Profilul biochimic pentru funcția renală, enzime hepatice și bilirubinemie, uricemie, LDH, beta-2-microglobulinemie (indicatori ai funcționării rinichilor și ficatului).
În cazul leucemiei, prin testul de sânge, în general, subliniem:
- Anemia : scăderea concentrației de hemoglobină și a numărului de celule roșii din sânge;
- Trombocitopenie : scăderea numărului de trombocite;
- Leucocitoza : creșterea numărului de leucocite (mai puțin frecvent, o stare de leucopenie observată, cu o scădere a numărului de celule albe din sânge).
Interpretarea testului de sânge
Notă de referință: Leucemia limfoblastică acută = LLA; Leucemie mieloidă acută = LMA; Leucemie limfatică cronică = LLC; Leucemie mielogenă cronică = LMC.- Majoritatea pacienților prezintă o anomalie a numărului de sânge. Frotiul periferic permite evidențierea prezenței blastelor la pacienții cu leucemii acute . În caracterizarea formelor LLA este necesar să se recurgă la aplicarea tehnicilor imunologice pentru o definiție completă a diagnosticului, spre deosebire de LMA, unde morfologia și citochimia sunt suficient de indicative, pentru a discrimina diversele subtipuri.
- Limfocitoza cu grad variabil (număr mare de limfocite între 10.000 și 150.000 / mm3) trebuie să fie prezentă pentru a diagnostica CLL. Numărul absolut de neutrofile este, de obicei, normal; numărul de celule roșii și de trombocite a scăzut ușor. Conform criteriilor codificate de grupul FAB ( francez-american-britanic, care organizează caractere morfologice și citochimice în scheme care permit clasificarea diferitelor tipuri de leucemie), o condiție de confirmare a diagnosticului LLC este reprezentată de prezența elementelor limfocitare atipice (prolifocite), imunoblaste și limfoblaste) mai mică de 10% din formula leucocitelor. Mai mult, la banda periferică, este posibil să se detecteze limfocitele mature cu citoplasmă sărată și ne-granulară și prezența umbrelor lui Grumprecht (expresia ruperii celulelor traumatice, tipice pentru LLC).
- LMC este definită cu numărul de celule albe din sânge: examenul hemocromocitometric arată o leucocitoză care poate varia de la 20 la 300 x 109 / l WBC (WBC = numărul de celule albe din sânge pe litru de sânge). Evaluarea morfologică a sângelui periferic dezvăluie elementele mature și imature ale seriei de granulocite neutrofile și se observă adesea o creștere a numărului de eozinofile, monocite și / sau, în special, bazofile. Spre deosebire de clonele leucemice ale LMA, aceste celule sunt mature și funcționale. Numărul de trombocite poate fi normal (în 60% din cazuri), crescut (30%) sau redus. O imagine cu anemie modestă poate fi însoțită de constatări de leucocitoză și / sau de trombocitoză. Fosfataza alcalină leucocită este în general redusă sau absentă. Alte rezultate de laborator utile pentru diagnostic pot fi reprezentate de nivelurile în general ridicate de uricemie și LDH în ser.
- Pentru a clasifica LMA, utilizarea de pete panoptice adecvate (permit observarea simultană a tuturor celulelor sanguine) a frotiurilor sângelui periferic și a măduvei osoase, pentru caracterizarea morfologică. LMA este, de asemenea, diagnosticată prin demonstrarea dovezilor privind anumite activități enzimatice și prezența anumitor substanțe considerate specifice anumitor tipuri de celule (caracterizarea citochimică).
Examinarea măduvei osoase și a rachicentezei
Măduva osoasă poate fi luată în două moduri diferite:
- Biopsia osteomidolară
- Aspirația acului aspirator
Ambele proceduri, efectuate sub anestezie locală, constau într-o puncție osoasă (la nivelul creastei iliace, a sternului sau a femurului) pentru a lua o cantitate mică de sânge din măduva osoasă și un fragment mic de os în cazul biopsiei .
Medicul, folosind microscopul, va examina eșantionul pentru a încerca să identifice prezența celulelor tumorale: aspirația medulară a acului permite efectuarea unui examen citologic, în timp ce biopsia permite efectuarea unei caracterizări histologice . Probele de măduvă osoasă colectate pot fi, de asemenea, supuse altor investigații diagnostice: examinarea morfologică (identificarea microscopică a blasturilor), citochimia, citometria fluxului, citogenetica și biologia moleculară. Măduva osoasă aspirată și biopsia măduvei osoase permit identificarea tipului de leucemie și definirea tipului de strategie terapeutică care trebuie adoptată.
O investigație diagnostică care uneori este folosită pentru a aprofunda evaluarea leucemiei limfoblastice acute și a leucemiei mieloide acute este rachicentesi, care constă dintr-o puncție lombară (în spatele inferior); prin intermediul unui ac fin introdus între ultimele două vertebre, se prelevează o probă de lichid cefalorahidian (un lichid care umple spațiile din jurul creierului și măduvei spinării). Probele de lichior vor fi examinate în laborator, în căutarea celulelor tumorale sau alte semne de alterare.
Note explicative privind examinarea măduvei osoase
- Analiza unei mostre de măduvă osoasă stabilește diagnosticul de leucemie. Morfologia exploziilor face posibilă diferențierea între LLA și LMA .
- Măduva osoasă, în LLA, este în general prezentată cu un infiltrat omogen și vizibil de limfoblaste, mic și cu citoplasmă proastă, care înlocuiesc elementele normale ale măduvei osoase. Pentru diagnosticul AML, 30% din celulele nucleate din aspirat trebuie să fie blasturi de origine mieloidă.
- Mieloblastele sunt caracterizate prin corpurile lui Auer, care sunt mai multe grupări de material granular albastru-cenușic, care formează ace ace de alungire, vizibile în citoplasma clonei leucemice. Prezența corpurilor lui Auer este diagnostic pentru LMA, deoarece aceste structuri nu apar în LLA.
- În LLC, aspirația acului medular arată o variabilă de infiltrare a limfocitelor între 40% și 95% din totalul celulelor.
- În cazul LMC, aspiratul medular prezintă o hipercelularitate marcată cu hiperplazie a granulocitelor și adesea și serii de megacariocite. Biopsia măduvei osoase confirmă hiperplazia mieloidă cu reducerea marcată a compartimentului eritroid și dispariția aproape completă a componentei adipoase. Umflarea fibrelor reticulare ale măduvei osoase poate fi normală sau ușor crescută (fibroza medulară se corelează cu stadiile mai avansate ale neoplasmului).
Analiza imunofenotipică
Citometria cu flux multiparametric, aplicată celulelor prezente într-o probă de sânge sau măduvă osoasă, permite să caracterizeze într-un mod mai profund populația celulară implicată în patologie: imunofenotiparea, după etichetarea cu anticorpi monoclonali, permite identificarea antigenilor specifici de suprafață, permițând prin urmare tipizarea clonelor (distinge, de exemplu, extinderea monoclonală B sau CD5 + în LLC).
Note explicative privind analiza imunofenotipică
- În leucemia limfoidă, determinarea imunofenotipului permite caracterizarea limfocitelor: cu citofluorimetria este identificată originea limfoblastelor (se disting celulele B de T). LLC exprimă unele antigene de suprafață cum ar fi CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 etc. În plus, citometria permite demonstrarea prezenței Ig de suprafață și a expresiei monoclonale în leucemia limfoidă (exemplu: toate celulele exprimă numai lanțuri ușoare de Ig de tip κ sau numai de tip λ). Celulele tumorale corespund unei subpopulații minore a celulelor B care exprimă imunoglobulina M de suprafață (IgM) și imunoglobulina D (IgD) sau antigenul CD5 + asociat cu clonele T.
- Unii antigeni specifici ai genei mieloide, cum ar fi CD13, CD33, CD41 etc. acestea au fost utilizate pentru a diagnostica LMA : determinarea imunofenotipului prin utilizarea anticorpilor monoclonali prezintă markeri de suprafață și / sau citoplasmatici mai mult sau mai puțin specifici, ceea ce permite identificarea diferitelor etape ale diferențierii celulare.
Analiza cilogenetică și moleculară
În laborator se examinează cromozomii, genele și expresia transcrierilor obținute din celulele sanguine, măduva osoasă sau ganglionii limfatici, pentru a stabili tipul de leucemie.
- Analiza citogenetică convențională (reconstrucția cariotipului): anchetă care detectează prezența anomaliilor cromozomiale în celulele patologice. Această analiză recunoaște anomaliile "primare" (prezente în toate celulele anormale), responsabile pentru etapele timpurii ale transformării. Identifică modificările "secundare" responsabile pentru fazele evoluției clonale. Trebuie să identifice leziunile care nu sunt relevante pentru patogeneza bolii, deoarece este o expresie simplă a instabilității genetice.
- Analiza citogenetică moleculară : FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) este o cercetare care combină competența citogenetică și tehnicile moleculare. Sondele marcate cu fluorocrom permit detectarea în cromozomi sau în nucleele interfazice a prezenței unei secvențe ADN de ordinul mărimilor între zeci și sute de Kb.
- Tehnici de biologie moleculară : PCR (tehnica analitică sensibilă, care detectează prezența celulelor "rare"), RT-PCR (PCR precedat de transcripție inversă), etc.
Note explicative privind analizele citogenetice și moleculare
- Pentru diagnosticul leucemiei mieloide cronice, testele citogenetice sunt indispensabile. Cromozomul Philadelphia poate fi văzut în 90-95% din cazurile de LMC. Utilizarea FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) utilizând sonde specifice pentru genele BCR și ABL, permite cuantificarea clonei pozitive Ph. Analiza RT-PCR definește tipul de transcripție BCR / ABL. În special, analiza detaliată a celor trei transcripte diferite (p210, p190, p230) și apoi a diferitelor proteine anormale a permis documentarea faptului că acestea sunt mai frecvent asociate cu diferite fenotipuri ale bolii: p210 - frecvente la LMC, rare în LLA ; p190 - frecvente în LLA, rare în LMC, rare în LMA; p230 - LMC cu o prezență puternică a unei populații de granulocite mature.
- LMA se caracterizează prin numeroase anomalii cromozomiale care au fost și continuă să fie identificate: acestea permit, într-un mod particular, să se distingă de leucemiile de novo de la cele secundare. Modificările citogenetice și moleculare reprezintă o referință precisă pentru identificarea markerilor specifici ai diferitelor tipuri de LMA, importante pentru diagnostic și pentru implicațiile prognostice.
- Analiza citogenetică a LLA relevă prezența aberațiilor cromozomiale clonale la 90% dintre pacienți. 30-50% din formele LLA prezintă un cariotip de pseudodiploid, în timp ce 30% au o structură hiperdiploidă (modificări ale numărului de cromozomi). Aberațiile structurale găsite cu o frecvență mai mare sunt: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) .
- Anomaliile citogenetice găsite în LLC includ: +12 (trisomia cromozomului 12 prezentă în 25% din cazuri), 14q +, modificările structurale ale cromozomilor 13, 11, 6, 17 (în special, eliminarea brațului lung al cromozomilor 13, 6 și 11 și ștergerea brațului scurt al cromozomului 17). Printre factorii biologici necesari au fost identificați: mutația genelor care reglează producerea Ig, expresia proteinei ZAP-70 (tirozin kinaza exprimată în limfocite T normale: una dintre mutațiile sale determină un prognostic mai rău), expresia oncogene p53.
- În LLA, anomaliile tipic găsite sunt: translocația t (8; 21) între cromozomii 8 și 21, care determină originea unui marker molecular denumit AML1 / ETO; t (15; 17) și mutația moleculară PML / RAR alfa; alterări care implică banda cromozomală 11q23 și cromozomul 3.
Medicul, în timpul formulării diagnosticului, poate prescrie alte analize, în ceea ce privește manifestarea simptomelor și tipul de leucemie. Aceste teste ar putea fi asociate, de exemplu, cu o radiografie toracică și cu o ultrasunete a abdomenului pentru a arăta umflarea ganglionilor limfatici sau a altor simptome, cum ar fi creșterea mărimii ficatului sau a splinei.
