generalitate
Retinopatia hipertensivă este o boală oculară care se găsește la persoanele cu valori ridicate ale tensiunii arteriale sistemice.
Retină sănătoasă
Imaginea retiniană a ochiului stâng la un pacient cu hipertensiune cronică și dislipidemie, cu vedere încețoșată; notează tortuozitatea vasculară și modificările arteriosclerotice.
La nivelul ocular, această afecțiune are un efect negativ asupra țesutului retinei, asupra coroidului și asupra nervului optic, provocând o gamă largă de leziuni vasculare.
În interiorul arteriolelor retinei, creșterea presiunii declanșează mecanismele de compensare vasculară. Inițial, apare contracția fibrilelor elastice ale peretelui vasului de sânge, ducând la o îngustare a lumenului acestuia și la o creștere a tortuozității de-a lungul cursului lor.
Cu toate acestea, atunci când presiunea este excesivă (criză hipertensivă) sau este prelungită în timp (hipertensiune cronică), aceste reacții sunt insuficiente și încetează. Rezultatul este o modificare structurală a peretelui vascular, care suferă o aplatizare și devine incontinentă. Prin urmare, extravazările lichide apar în țesutul retinei (exudate) și hemoragiile care pot compromite funcția corectă a retinei.
În stadiile avansate, când tensiunea arterială sistemică este crescută de ani de zile și este puțin controlată de o terapie adecvată, se pot dezvolta edeme, depuneri de exudate dure în jurul foveei (stea maculară) și zone ischemice.
În cele mai multe cazuri, simptomele apar în stadiile mai avansate ale retinopatiei hipertensive.
Din fericire, implicarea circulației retiniene poate fi găsită în timpul examinării oculare prin examinarea fundului ocular cu oftalmoscopul. În consecință, controalele periodice pot contribui la diagnosticarea precoce a hipertensiunii sistemice latente și permit inițierea unui tratament farmacologic adecvat.
Ce este hipertensiunea? Hipertensiunea arterială este creșterea tensiunii arteriale sistolice și / sau diastolice, peste 140 milimetri de mercur (mmHg) pentru maxim și 90 mmHg pentru minim. Evoluția naturală a hipertensiunii arteriale netratate implică stabilirea treptată și progresivă a leziunilor la nivelul unor organe țintă (inimă, creier, ochi și rinichi).
cauze
Retinopatia hipertensivă este o expresie a leziunilor vasculare induse de hipertensiunea oculară. Aceste modificări au legătură directă cu durata și nivelurile creșterii tensiunii arteriale; în general, efectele asupra circulației retiniene sunt lente și progresive, dar pe termen lung pot compromite mecanismul normal al vederii.
O creștere a presiunii acute este caracterizată de o vasoconstricție a arterelor retinale, urmată de hemoragii de extensie variabilă și de modificări exudative. Dacă retinopatia hipertensivă acută este foarte gravă (criză hipertensivă), discul optic devine congesto și poate fi crescut datorită prezenței edemului papilar (sau a papilomului).
Când starea hipertensivă sistemică este slabă controlată cu o terapie corectă pentru o perioadă lungă de timp, în schimb apar hemoragii punctuale (numite "flacără") și edem retiniene. În această formă, asociată cu hipertensiunea cronică, prevalează caracteristicile retinopatiei arteriosclerotice (de exemplu, tortuozitatea vasculară și compresia la nivelul intersecțiilor dintre vasele arteriale și venoase).
Cu progresia ulterioară a hipertensiunii la nivel retinal, este posibil să se găsească depunerea de exudate dure și suferința ischemică a celulelor retinale care, pe moarte, sunt depozitate în cotonoză și noduli drusen.
Rețineți : hipertensiunea arterială este un factor de risc pentru alte condiții oculare, cum ar fi retinopatia diabetică și ocluzia arterială și venoasă a retinei.
simptomele
În stadiul inițial, retinopatia hipertensivă, în general, nu produce simptome.
Cu toate acestea, în stadiile avansate ale bolii, vederea poate fi întunecată și imaginile distorsionate. Retina, de fapt, nu mai e hrănită și oxigenată suficient, degenerează.
În prezența hemoragiilor maculare sau a edemului papilei optice, îngustarea câmpului vizual, scotomatele și fenomenele luminoase (flash-uri sau muște care zboară), dureri în ochi, dureri de cap și reduceri vizuale severe.
diagnostic
Prin faptul că nu provoacă simptome evidente, nu este deloc ușor de identificat această afecțiune patologică, în special în faza inițială. Severitatea leziunilor retinale este legată de imaginea generală (adică durata și severitatea hipertensiunii arteriale sistemice).
Diagnosticul retinopatiei hipertensive se bazează pe anamneză și pe examinarea fondului ocular, care evaluează mărimea și cursul vaselor de sânge care irigă retina și constată posibila prezență a leziunilor, cum ar fi hemoragiile și zonele ischemice.
În stadiile inițiale ale bolii, această anchetă permite găsirea unei îngustări arteriolare generalizate sau localizate, cu o reducere a relației dintre mărimea arteriolelor și venulele retiniene. În etapele ulterioare, se apreciază hemoragiile superficiale ale flăcării și focarele mici ale ischemiei retiniene (exudatele de cotonoză).
În cazul în care retinopatia, pe de altă parte, rezultă din hipertensiunea cronică scăzută, evaluarea poate demonstra prezența alterărilor în trecerile arterio-venoase, edemul difuz sau focal și arterioscleroza cu hiperplazie și îngroșarea peretelui vascular. În sprijinul acestor evaluări, pentru a evidenția modificările timpurii ale vaselor retinei și pentru a studia evoluția patologiei, se poate efectua o fluorangiografie retiniană (angiografie fluoresceină).
Clasificarea clinică
Bazându-se pe modificări ale fondului ocular, evoluția retinopatiei hipertensive este clasificată clinic în 4 etape:
- Prima etapă : se caracterizează printr-o îngustare ușoară și răspândită a arterelor reticulare.
- Stadiul 2 : se accentuează vasoconstricția (difuză și focală), iar arteriolele maculare devin sinuoase; în arborele vascular observăm unele semne speciale cauzate de modificarea relației dintre vasele arteriale și cele venoase la nivelul trecerilor lor. De exemplu, se observă zdrobirea și îngustarea segmentară: vena pare să fie "strânsă" sau suferă o deplasare bruscă după trecerea arterio-venoasă, datorită comprimării exercitate de artera care este aruncată peste ea. În alte cazuri, se creează o blocare a sângelui, care se întinde mai adânc și mai torturos înainte de traversare, în timp ce este mai subțire și rectilinie odată ce acest punct a fost depășit. Pe de altă parte, apare o ocluzie vasculară totală.
- A treia etapă : modificările nu mai sunt observate doar la nivelul navelor; la nivelul ochiului, există, de fapt, sângerări în flacără, edeme retinian difuze și exudate de "bumbac discontinue" (ex. plasturi albici, cu margini neclar, care corespund unor zone care nu sunt perfuzate sau supuse microinfarctelor). În această fază de retinopatie hipertensivă, este posibil să se găsească exudate "tari" și gălbui, datorită depunerii de substanțe lipoproteinice, provenite din extravazările vaselor retiniene, cu margini ascuțite și diverse forme. Când edemele și exsudatele afectează macula, se numește "stea maculară", o afecțiune asociată cu afectarea gravă a vederii.
- Etapa a 4-a : apare o înfundare a capului nervului optic (papiloedemul din stază) și este posibilă o detașare a retinei exudative. În această fază, există modificări ale culorilor și reflexelor oftalmoscopice ale arterelor pentru scleroza peretelui vasului. Navele afectate de modificări modeste apar cu un reflex de "sârmă de cupru" și au un calibru redus; când apare hiperplazia și îngroșarea pereților vasculare, în schimb, umbra devine argintie (modificările sclerotice ale arterei retinale fac ca reflexia luminii să fie largă și opacă). A patra etapă a retinopatiei hipertensive este în mod obișnuit asociată cu uremia sau hipertensiunea malignă.
tratament
Retinopatia hipertensivă este gestionată în primul rând prin controlul hipertensiunii, o abordare care, în mod normal, previne progresia rănirii. Terapia farmacologică coincide, prin urmare, cu cea stabilită pentru creșterea presiunii arteriale sistemice.
În cazul apariției unei tulburări vizuale severe, pot fi utile injectarea intravitroasă de corticosteroizi sau medicamente de factor de creștere endotelial vascular (VEGF). În stadiile mai avansate ale retinopatiei hipertensive, tratamentul cu fotocoagulare cu laser poate fi indicat pentru a distruge zonele retiniene ischemice. În această situație, totuși, recuperarea vizuală este dificilă.
Cine este hipertensiv, ar trebui să efectueze în mod regulat o verificare periodică a fondului ocular de către oftalmolog; de fapt, această examinare poate furniza informații privind evoluția stării hipertensive la nivelul retinei și permite verificarea gradului de eficacitate al terapiei.
