generalitate
Myasthenia gravis este o boală cronică caracterizată prin oboseală și slăbiciune a unor mușchi. Este o boală autoimună în care transmiterea normală a semnalelor contractile, transmisă de la nerv către mușchi, este compromisă.
În patogeneză, unele autoanticorpi blochează receptorii post-sinaptici în joncțiunea neuromusculară și inhibă efectele excitatorii ale acetilcolinei (neurotransmițător). Prin reducerea eficienței semnalului, pacientul are o slăbiciune, mai ales atunci când încearcă să folosească în mod repetat același mușchi. Simptomele inițiale ale bolii includ scăderea pleoapelor (ptoză), diplopia, dificultate în vorbire (dizartrie) și înghițire (disfagie). În timp, miastenia gravis afectează alte zone musculare; implicarea muschilor toracici duce la consecințe grave asupra mecanicii respiratorii și, în unele cazuri, pacienții trebuie să recurgă la respirație artificială. Patologia este extrem de debilitantă și uneori chiar fatală. Terapiile actuale pentru miastenia gravis au ca scop amortizarea răspunsului sistemului imunitar, reducând concentrațiile plasmatice ale autoanticorpilor. Tratamentul poate include inhibitori ai acetilcolinesterazei sau imunosupresoare și, în anumite cazuri, timmectomie (îndepărtarea chirurgicală a timusului).
Pe scurt: modul în care survine transmisia neuromusculară
Într-o joncțiune neuromusculară sănătoasă, semnalele generate de nervi produc eliberarea acetilcolinei (Ach). Acest neurotransmitator se leagă de receptorii (AChR) ai celulelor musculare (la nivelul plăcii motorii), determinând un flux de ioni de sodiu, care provoacă indirect o contracție a mușchilor.
cauze
Comunicarea între nervi și mușchi . Myasthenia gravis este o boală autoimună. Aceasta înseamnă că se dezvoltă ca urmare a unei hiperactivități selective a sistemului imunitar, în care pacienții produc anticorpi anormali (Ab), deoarece sunt îndreptate împotriva unei anumite ținte în corpul lor.
În mod normal, Ab sunt produse în răspunsul imun împotriva agenților străini din organism, cum ar fi bacteriile sau virușii. În cazul miasteniei gravis, sistemul imunitar atacă în mod eronat componentele normale ale țesutului corporal. În special, se produc autoproteze specifice receptorilor de acetilcolină (AChR), care se leagă de ei prin inactivare. Rezultatul final este o scădere a numărului de receptori liberi exprimați pe suprafața celulelor musculare. Pierderea acestor receptori de suprafață face ca mușchiul să fie mai puțin sensibil la stimularea neuronală. În consecință, creșterea nivelului de autoanticorpi reduce eficiența joncțiunii neuromusculare, astfel încât pacienții cu miastenia gravis manifestă o slăbire progresivă a tonusului muscular. Activitatea fizică viguroasă necesită o creștere a numărului de mesaje chimice (cu mai puține receptori disponibili, neuronii motori nu pot atinge pragul potențial util pentru conducerea semnalului). Acest lucru vă explică de ce persoanele cu miastenia gravis au o agravare a simptomelor după efort fizic și se simt mai bine după odihnă. Cauza exactă a acestui răspuns imun anormal nu este încă pe deplin înțeleasă.
Timo . La unele persoane cu miastenia gravis, timusul, o glandă situată în torace, în spatele sânului, joacă un rol important în dezvoltarea sistemului imunitar în copilăria timpurie (produce hormoni necesari pentru dezvoltarea și menținerea imunității normale). . De la pubertate, începe involuția glandei și celulele timice, odată active din punct de vedere funcțional, sunt înlocuite cu țesut conjunctiv fibros.
Unii pacienți adulți cu miastenia gravis au o creștere anormală a timusului sau a unui timom (tumora glandei timice). Relația dintre timus și miastenia gravis nu este încă pe deplin înțeleasă, dar această glandă este în mod clar asociată cu producerea de anticorpi față de receptorul acetilcolinei.
Alte considerente . Boala trebuie diferențiată de sindromul miastenic congenital, care poate prezenta simptome similare, dar nu răspunde la tratamente imunosupresoare.
Semne și simptome
Pentru mai multe informații: Simptome Miastenia gravis
Semnul distinctiv al miasteniei gravis este oboseala musculaturii voluntare, care se agravează cu utilizare repetată sau susținută. În timpul perioadelor de activitate, mușchii devin progresiv mai slabi, în timp ce se îmbunătățesc după o perioadă de repaus (simptomele pot fi intermitente).
Mușchii care controlează mișcarea ochilor și a pleoapelor, expresiile feței, mestecarea și înghițirea sunt deosebit de susceptibili.
Debutul bolii poate fi bruscă și adesea simptomele sunt intermitente. Gradul de slăbiciune musculară variază foarte mult în rândul pacienților. Uneori, aceasta poate apărea într-o formă localizată, de exemplu limitată la mușchii oculari (miastenia oculară); în alte cazuri, poate apărea cu simptome severe și generalizate, care afectează multe grupuri musculare, inclusiv cele care controlează respirația și mișcările gâtului și membrelor.
Simptomele miasteniei gravis, care variază în funcție de tipul și severitatea, pot include:
- Ptoza (scăderea pleoapelor): poate fi asimetrică sau afectă ambii ochi;
- Viziune dublă (diplopie): uneori apare numai atunci când priviți într-o anumită direcție;
- Vedere încețoșată: poate fi intermitentă.
- Mersul instabil și inundabil;
- Slăbiciune în brațe, mâini, degete, picioare și gât;
- Probleme de mestecare și dificultăți la înghițire (disfagie), datorită implicării muschilor faringieni;
- Schimbarea expresiilor faciale, pentru implicarea muschilor faciali;
- Durerea de respirație;
- Disstatria (modificarea cuvântului devine adesea nazală).
Miastenia oculară
Simptome generale
Durerea nu este de obicei un simptom caracteristic al miasteniei gravis, dar dacă mușchii gâtului sunt afectați, pacienții pot prezenta dureri de spate din cauza efortului de a menține capul ridicat.
Criza mistică
O criză miastenică apare când sunt implicați mușchii din toracele superioare; aceasta reprezintă o urgență medicală care necesită spitalizare și tratament medical imediat. Miastenia gravis severă poate produce paralizie respiratorie, care necesită ventilație asistată. Unele dintre declanșatoarele crizei miastenice includ stres fizic sau emoțional, sarcină, infecții, febră și reacții adverse la medicament.
Cum progresează boala
Progresia miasteniei gravis este foarte variabilă în timp și poate afecta întreaga musculatură a corpului. Cu toate acestea, în multe cazuri, boala nu progresează până la stadiul terminal al acesteia. De exemplu, unii pacienți au doar probleme oculare. De la debutul bolii, perioadele de accentuare a simptomelor alternează cu remisiile. Myasthenia gravis poate rezolva ocazional spontan, dar în cele mai multe cazuri este o afecțiune care persistă pe tot parcursul vieții. Cu tratamente moderne, cu toate acestea, simptomele pot fi bine controlate.
Condiții asociate
Myasthenia gravis este asociată cu diverse boli, printre care:
- Tulburări tiroidiene, inclusiv tiroidita lui Hashimoto și boala lui Graves;
- Diabet zaharat de tip 1;
- Poliartrita reumatoidă;
- Lupus eritematos sistemic;
- Bolile demilinizante ale sistemului nervos central (de exemplu, scleroza multiplă).
diagnostic
Diagnosticul miasteniei gravis poate fi complex, deoarece simptomele pot fi dificil de distins de alte tulburări neurologice. O examinare fizică detaliată poate dezvălui oboseală ușoară, cu ameliorarea slăbiciunii după repaus și agravarea repetării testului de stres.
Myasthenia gravis este diagnosticată de o serie de teste, printre care:
- Test de sânge . Testele de sânge permit detectarea anticorpilor specifici (Ab), incluzând:
- Acetat de acetilcolină;
- Ab împotriva receptorului kinazei specifice mușchiului (MuSK este o tirozin kinază specifică musculară, prezentă la unii pacienți fără anticorpi împotriva AChR);
- Ab îndreptat împotriva canalelor de calciu (pentru a exclude sindromul de miastenonă al lui Lambert Eaton).
La majoritatea persoanelor cu boală, identificarea acestor autoanticorpi specifici este suficientă pentru confirmarea diagnosticului. Cu toate acestea, poate fi necesară o investigație suplimentară.
- Electromiografie (EMG) . Medicul introduce un ac foarte subțire într-un mușchi pentru a măsura răspunsul electric la stimularea nervului. În cazul miasteniei gravis, răspunsul la stimularea repetată este atipic.
- Testarea orrofoniului. Injectarea clorurii de edrofoniu (Tensilon) blochează enzima care descompune acetilcolina la joncțiunea neuromusculară. La pacienții cu miastenie gravis, medicamentul poate provoca o ameliorare bruscă și temporară a simptomelor.
- Diagnosticarea imaginilor . O radiografie toracică este efectuată în mod obișnuit pentru a exclude alte condiții, cum ar fi sindromul Lambert-Eaton, asociat adesea cu cancer pulmonar cu celule mici. Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt cele mai potrivite teste pentru identificarea unui timom (tumora timusului).
tratament
Nu există un tratament specific pentru miastenia gravis, dar o serie de tratamente pot gestiona eficient simptomele.
Unele dintre opțiunile de tratament includ:
- Modificări ale stilului de viață : odihnă adecvată și minimizarea efortului fizic.
- Inhibitori ai cholinesterazei: tratamentul alegerii pentru miastenia gravis și administrarea unui inhibitor de colinesterază (o enzimă care degradează acetilcolina). Pyridostigmina, în special, intervine prin creșterea capacității acetilcolinei de a concura cu autoanticorpi pentru receptorii prezenți în plăcile motorului terminal al joncțiunilor neuromusculare. Medicamentul poate îmbunătăți temporar puterea musculară. Efectul se estompează de obicei în decurs de 3-4 ore, deci va trebui să luați comprimatele la intervale regulate în timpul zilei. Reacțiile adverse posibile ale tratamentului includ alergii, interacțiuni cu alte medicamente și simptome de supradozaj, cum ar fi diaree, greață și vărsături. Uneori, unele medicamente sunt prescrise pentru a ajuta la reducerea efectelor secundare.
- Corticosteroizi : aceste medicamente funcționează prin suprimarea activității sistemului imunitar și reducerea producției de anticorpi la receptorul acetilcolinei. Se suspectează că corticosteroizii pot stimula sinteza unui număr mai mare de AChRs în celulele musculare. În ciuda rezultatelor bune, corticosteroizii pot provoca mai multe efecte secundare decât alte tipuri de terapie.
- Medicamentele imunosupresoare : medicamentele precum azatioprina, metotrexatul și ciclosporina inhibă producerea de autoanticorpi. Acest lucru ajută la reducerea simptomelor miasteniei gravis. Medicamentele imunosupresoare pot provoca diverse efecte secundare.
- Plasmafereza : procedeul reduce cantitatea de autoanticorpi care circulă în organism. În timpul plasmeferezei, plasma este separată de sânge și curățată de Acetylcholine-receptor Acetylcholine. Sângele este apoi re-infuzat pacientului. Simptomele ar trebui să se îmbunătățească în două zile, însă efectele durează doar câteva săptămâni (sistemul imunitar continuă să creeze autoanticorpi). Prin urmare, plasmafereza este adesea folosită pentru situațiile în care simptomele trebuie verificate rapid, pentru a ajuta la rezolvarea unei crize miastenice și nu sunt adecvate pentru tratamentul pe termen lung.
- Imunoglobulină intravenoasă: strategie de administrare pe termen scurt care implică administrarea intravenoasă a imunoglobulinelor (anticorpi purificați obținute din plasma donatorului de sânge). Acest tratament este foarte scump, dar poate fi util în timpul unei crize miastenice care compromite capacitatea de a respira sau de a înghiți.
- Abordarea chirurgicală ( timmectomie ): în urma îndepărtării chirurgicale a timusului, pacientul poate raporta o ameliorare a simptomelor. Nu este clar modul în care temporizarea induce remisia miasteniei gravis, dar cercetările arată că, după o intervenție chirurgicală, nivelul anticorpilor anti-receptor de acetilcolină este redus. Cu toate acestea, îndepărtarea chirurgicală a timusului nu este o procedură adecvată pentru toți pacienții.
Pentru informații suplimentare: Medicamente pentru tratamentul miasteniei gravis »
prognoză
Prognosticul miasteniei gravis sa îmbunătățit considerabil odată cu introducerea terapiei imunosupresoare. Disponibilitatea acestor și a altor tratamente a avut o reducere semnificativă a mortalității, permițând pacienților să se confrunte cu condiții de trai aproape normale. Cu toate acestea, persoanele cu miastenia gravis au de multe ori să urmeze regimul de tratament pe o perioadă nedeterminată, deoarece simptomele în general tind să reapară atunci când tratamentul este întrerupt.
