Bariatric chirurgie

Obezitate și chirurgie bariatrică

Obezitatea este o afecțiune cronică care este adesea dificil de tratat cu o dietă simplă combinată cu un exercițiu regulat. În aceste cazuri, chirurgia bariatrică este o opțiune terapeutică valabilă, în special pentru persoanele grav afectate de probleme grave de sănătate agravate de excesul de greutate.

Chirurgia bariatrică include o varietate de proceduri care promovează scăderea în greutate prin reducerea consumului de alimente și / sau a absorbției. Pierderea în greutate poate fi realizată prin reducerea dimensiunii stomacului cu o bandă gastrică, prin rezecție chirurgicală (gastrectomie parțială verticală sau deturnare biliopancreatică cu comutator duodenal) sau prin crearea unei mici pungi gastrice conectate direct la o secțiune a intestinului subțire ( gastric și variante). Cel mai bun rezultat este obținut atunci când pacientul supus unei intervenții chirurgicale este ferm hotărât să adere la ghidurile stricte de alimentație și să efectueze o activitate fizică regulată după operație. În plus, subiectul trebuie să fie de acord să se angajeze pe termen lung și pentru tratamentul medical ulterior și postoperator. Aceste comportamente sunt esențiale pentru menținerea rezultatelor obținute cu chirurgia bariatrică.

indicaţii

În prezent, chirurgia bariatrică este o opțiune potrivită pentru pacienții care:

• Acestea prezintă obezitate severă;
• Ei nu au reușit să obțină rezultate eficiente cu un program alimentar controlat (cu sau fără suport farmacologic);
• Acestea prezintă patologii asociate, cum ar fi hipertensiunea, toleranța redusă la glucoză, diabetul zaharat, hiperlipidemia și apneea obstructivă de somn.

Pentru a defini nivelurile de obezitate, este utilizat indicele de masă corporală ( IMC ), un indicator al stării de greutate care corelează înălțimea și greutatea unui individ. Un subiect cu IMC ≥ 30 este considerat obez .

Chirurgia bariatrică este recomandată numai persoanelor cu cel puțin una din următoarele caracteristici:

• IMC> 40 (clasa a III-a / obezitate foarte gravă);
• IMC> 35 (clasa II / obezitate severă), asociată cu cel puțin o afecțiune patologică legată de obezitate, care se poate îmbunătăți prin scăderea în greutate.

Cu toate acestea, cercetările recente sugerează că chirurgia bariatrică poate fi, de asemenea, potrivită pentru persoanele cu un IMC de 35-40 fără boli asociate sau cu un IMC de 30-35 și comorbidități semnificative.

Orice persoană care are în vedere posibilitatea de a suferi o intervenție chirurgicală bariatrică pentru a obține o pierdere semnificativă în greutate trebuie să fie conștientă de riscurile și beneficiile tratamentului.

Pacientul poate fi considerat potrivit pentru o intervenție chirurgicală bariatrică dacă:

• Nu poate atinge sau menține un nivel al pierderii în greutate (timp de cel puțin șase luni) prin adoptarea unor soluții adecvate non-chirurgicale, cum ar fi dieta, medicația și exercițiile fizice.
• El este de acord să se angajeze pe termen lung, după intervenție, să adopte o dietă sănătoasă și să urmeze o activitate fizică regulată; el este, prin urmare, conștient de limitele pe care le va trebui să le facă pentru viitoarele sale alegeri alimentare și necesitatea de a fi supuse unor controale regulate.
• Nu prezintă obstacole medicale sau psihologice pentru intervenția chirurgicală sau pentru anestezie, nu abuzează de alcool și / sau droguri.
• Este motivat să își îmbunătățească sănătatea și este conștient de modul în care viața se poate schimba după intervenție chirurgicală (de exemplu, pacienții trebuie să se adapteze la efectele secundare, cum ar fi necesitatea de a mesteca alimente sau incapacitatea de a mânca cantități mari de alimente).

Nu există o metodă absolut sigură, inclusiv chirurgie, care să producă pierderi semnificative în greutate și să o mențină în timp. Unele persoane supuse unei proceduri chirurgicale bariatrice pot prezenta o pierdere în greutate sub așteptări; alții, pot recâștiga o parte din greutatea pierdută în timp. Această recuperare poate varia în funcție de gradul de obezitate și de tipul intervenției chirurgicale. Chiar și unele obiceiuri incorecte, cum ar fi lipsa de exerciții fizice sau consumul frecvent de gustări de înaltă calorii pot afecta rezultatul tratamentului pe termen lung.

clasificare

Procedurile bariatrice pot fi grupate în trei categorii principale:

• Intervenții malasorbitice. Procedurile chirurgicale malabsorbitive reduc absorbția alimentelor. Acestea duc la o reducere ireversibilă a dimensiunii stomacului, iar eficacitatea lor derivă din crearea unei stări fiziologice: cavitatea gastrică este conectată la partea terminală a intestinului subțire, limitând în consecință absorbția caloriilor și nutrienților. Acestea aparțin acestui tip:
  • Devieri biliopancreatice (o formă mai largă de by-pass gastric, cu punga gastrică legată de ileon.) Produce cea mai extremă malabsorbție);
  • Post-by-pass post-ileal;
• Proceduri restrictive. Intervențiile gastrorextrictive limitează introducerea alimentelor printr-o acțiune mecanică predominantă. Acestea se bazează pe formarea unei mici pungi gastrice în partea superioară a stomacului, care limitează volumul gastric și lasă canalul alimentar continuu printr-un orificiu îngust și nediluant. Procedurile restrictive acționează pentru a reduce cantitatea de alimente consumate oral. Acestea aparțin acestui tip:
  • Bandaj gastric reglabil;
  • Gastroplastia verticala;
  • Gastrectomie cu manșon (gastrectomie verticală parțială);
  • Balon intragastric (tratament tranzitoriu non-chirurgical).
• Intervenții mixte. Procedurile bariatrice mixte aplică simultan ambele tehnici, ca în cazul by-pass-ului gastric sau a gastrectomiei manșonului cu întrerupătoare duodenale .

Tipul de intervenție chirurgicală care, mai mult decât oricare altul, poate ajuta o persoană obeză depinde de o serie de factori. Pacienții trebuie să discute cu chirurgul de referință care opțiune este cea mai potrivită pentru nevoile lor.

Chirurgia bariatrică poate fi efectuată prin abordări standard " deschise ", care implică laparotomie cu incizia peretelui abdominal sau prin laparoscopie . Cu a doua tehnică, medicii introduc instrumente chirurgicale prin tăieturi mici pe abdomen, ghidate de o cameră mică care transmite imaginile unui monitor. În prezent, în majoritatea cazurilor se efectuează proceduri bariatrice laparoscopice, deoarece sunt minim invazive, necesită incizii mai mici, creează mai puține leziuni tisulare și sunt asociate cu probleme mai puțin postoperatorii. Cu toate acestea, nu toți pacienții sunt potriviți pentru laparoscopie. Pacienții extrem de obezi (de exemplu> 350 kg) care au suferit o intervenție chirurgicală stomacă anterioară sau care au probleme de sănătate complexe (boli cardiace și pulmonare severe) pot necesita o abordare deschisă.

Opțiuni chirurgicale

Există patru tipuri de operații: bandă gastrică reglabilă (AGB), bypass gastric Roux-en-Y (RYGB), deturnare biliopancreatică cu comutator duodenal (BPD-DS) și gastrectomie cu manșetă verticală (gastrectomie cu manșon, VSG) .

• Bandă gastrică reglabilă (AGB) : intervenție gastroreceptivă care reduce aportul alimentar prin plasarea unei banda elastică de silicon în partea superioară a stomacului. Acest lucru vă permite să creați o pungă gastrică mică care comunică cu restul stomacului printr-o gaură îngustă, nediluantă, de orificiu. Capacitatea de reținere a pungii gastrice poate fi ajustată în funcție de nevoile pacientului, fără a recurge la alte proceduri chirurgicale; în fapt, bandajul conține o soluție salină care poate fi mărită sau scăzută, prin modificarea efectului său de constricție, prin intermediul unui cateter subțire care o leagă de un rezervor plasat chiar sub piele.

  Pierderea în greutate se datorează în principal cantității limitate de alimente care poate fi ingerată într-o singură masă (satietate timpurie) și creșterea timpului necesar digerării alimentelor introduse. Este adesea efectuată prin laparoscopie (LAGB) și reprezintă o intervenție reversibilă: cavitatea gastrică nu este secționată și bandajul poate fi îndepărtat. Pierdere în greutate: aproximativ 50% din greutatea în exces.

• Roux-en-Y by-pass gastric ( RYGB): este o intervenție mixtă, care limitează atât admisia, cât și absorbția alimentelor. Cantitatea de alimente ingerabile este limitată prin reducerea (prin rezecție chirurgicală) a stomacului la o pungă mică, similară dimensiunii cu buzunarul creat cu banda gastrică. În plus, acest sac mic este conectat, printr-o buclă jejunală, direct la intestinul subțire (la nivelul postului), excluzând tractul digestiv responsabil de absorbția nutrienților (parte a stomacului, a duodenului și a tractului biliar). RYGB este considerată o intervenție ireversibilă, dar, în unele cazuri, procedura poate fi parțial inversată. Pierdere în greutate: aproximativ 60-70% din greutatea în exces
• Deturnarea biliopancreatică cu comutator duodenal ( BPD-DS ) : de obicei denumită "comutator duodenal" (inversiune duodenală), este o intervenție chirurgicală complexă bariatrică cu trei particularități: 1) elimină o mare parte a stomacului (rezecție verticală), făcând pacienții care sunt "obligați" să mănânce mai puțin la o vârstă fragedă; 2) este o intervenție malabsorbantă, în care alimentația este deviată și limitată în absorbția ei: chirurgul realizează un nou canal alimentar, creând o anastomoză între cavitatea gastrică reziduală și o secțiune a intestinului subțire (ileo); 3) funcționalitatea sucului biliar, pancreatic și sucurilor enterice este schimbată, influențând capacitatea organismului de a digera elementele și de a absorbi calorii. Această operație lasă o mică parte din duodenul disponibil, necesar pentru a absorbi alimente, vitamine și minerale. Cu toate acestea, atunci când pacientul consumă o masă, cea mai mare parte a intestinului este ocolită (este mai "drastică" decât cea anterioară). Distanța dintre stomac și colon devine mult mai scurtă după această operație, limitând astfel modul normal în care este absorbit alimentele. BPD-DS produce o pierdere semnificativă în greutate (aproximativ 65-75% din excesul de greutate). Cu toate acestea, o scădere a cantității de nutrienți, vitamine și minerale absorbite prezintă un risc ridicat de complicații pe termen lung (anemie, osteoporoză etc.). Din acest motiv, devierea bilopancreatică este recomandată în general numai atunci când se crede că pierderea rapidă în greutate este esențială pentru a evita o stare gravă a sănătății, cum ar fi boala cardiacă.
• Gastrectomia verticală parțială (VSG, gastrectomie cu manșetă verticală): face parte din intervențiile gastrorestritive, deoarece limitează admisia alimentară prin reducerea dimensiunii stomacului
  Această formă de chirurgie bariatrică este utilizată pentru tratamentul persoanelor cu obezitate severă (IMC ≥60), pentru care nu se recomandă efectuarea unui bandaj sau a unui bypass gastric. În aceste condiții, ambele proceduri ar implica un risc foarte mare de a provoca complicații. Scopul procedurii este de a induce un sentiment timpuriu de satietate. Pentru a realiza acest lucru, o rezecție verticală parțială de 80-90% din stomac este efectuată în timpul intervenției chirurgicale. Pierderea în greutate ar trebui să fie de aproximativ 60%. Odată ce acest rezultat a fost atins, ar trebui să fie posibilă efectuarea unui bandaj sau bypass gastric în siguranță.

Pacientul și chirurgul competent trebuie să se compare pentru a selecta cea mai bună opțiune chirurgicală, evaluând efectele pe termen lung și orice complicații care pot apărea în timpul și după operație (cum ar fi probleme legate de malabsorbție, vărsături și reflux esofagian, incapacitatea de a consuma mese abundente, necesitatea de a limita anumite alimente, etc.). Alți factori care trebuie luați în considerare sunt IMC-ul pacientului, obiceiurile sale alimentare, efectele obezității asupra sănătății sale și orice intervenție chirurgicală anterioară în stomac.

eficacitate

Scopul chirurgiei bariatrice este de a reduce riscul de îmbolnăvire sau deces asociat cu obezitatea. În general, procedurile de malabsorbție duc la o pierdere în greutate mai mare decât procedurile restrictive, dar prezintă un profil de risc mai ridicat.

Recuperare după intervenția chirurgicală bariatrică

Imediat după intervenția chirurgicală bariatrică, pacientul este limitat la o dietă lichidă, care include alimente precum bulion sau sucuri de fructe diluate. Această linie este adoptată până la recuperarea completă a tractului gastro-intestinal din operație. În fazele următoare, pacientul este "forțat" să ia numai cantități modeste de alimente, deoarece dacă depășește capacitatea stomacului, poate prezenta greață, cefalee, vărsături, diaree, disfagie etc. Restricțiile alimentare depind în parte de tipul de intervenție chirurgicală. De exemplu, mulți pacienți vor trebui să ia un multivitamin pe zi pentru viață, pentru a compensa absorbția redusă a nutrienților esențiali.

Efecte secundare

O varietate de complicații pot fi asociate procedurilor chirurgicale bariatrice. Riscurile depind de tipul de intervenție și de orice alte probleme de sănătate prezente înainte de operație. În perioada postoperatorie, unele complicații pe termen scurt (în decurs de 1-6 săptămâni după intervenția chirurgicală) pot include sângerări, infecții ale rănilor chirurgicale, obstrucție intestinală, greață și vărsături (datorită supraîncălzirii sau stenozei la locul chirurgical). Alte probleme care pot apărea sunt legate de lipsa de nutrienți, tipice subiecților supuși procedurilor bariatrice malabsorbante care nu iau vitamine și minerale; în cazuri extreme, în cazul în care pacienții nu se confruntă cu această problemă, pot apărea boli cum ar fi pellagra (cauzate de deficiențe de vitamină B3, niacină), anemie pernicioasă (deficit de vitamina B12) și beri beri (cauzată de lipsa de vitamina B1 tiamină). După intervenții chirurgicale bariatrice, alte complicații medicale importante pot include: tromboembolism venos (tromboză venoasă profundă în picioare și embolie pulmonară), infarct, pneumonie, infecții ale tractului urinar, ulcer gastrointestinal, fistula gastrică și / sau intestinală, stenoză și hernie hernia internă).