Metode terapeutice de leucemie: transplantul de celule stem și de măduvă osoasă

Indicații generale

Opțiunile de tratament pentru leucemie depind de tipul bolii, stadiul ei, starea generală de sănătate a pacientului și vârsta sa la momentul diagnosticului.

Terapia prin leucemie utilizează metode diferite, utilizate în combinație sau succesiv, în scopul obținerii unei calități mai bune a vieții și a remisiunii semnelor clinice. Chimioterapia implică administrarea orală sau intravenoasă a unuia sau mai multor medicamente citostatice, care opresc proliferarea celulelor canceroase.

Leucemia mieloidă cronică a fost prima formă tumorală pentru care a fost introdus un medicament specific (imatinib mesilat), activ împotriva celulelor leucemice cu cromozom Philadelphia. Acest inhibitor eficient al tirozin kinazei a fost progenitorul unei noi strategii de tratament, chiar dacă de-a lungul anilor a fost înțeles cum clonele tumorale pot dezvolta o formă de rezistență la acțiunea farmacologică după o mutație genetică. În prezent, cercetarea este experimentată cu inhibitori alternativi ai tirozin kinazei, capabili să intervină în cazurile în care Imatinib mesilate își pierde eficacitatea. Terapiile biologice (exemplu: interferonul) exploatează componenta imună naturală a organismului pentru a recunoaște și distruge celulele modificate sau nedorite. În cele din urmă, radioterapia permite utilizarea de raze de energie înaltă pentru a deteriora celulele leucemice și a opri creșterea lor.

Celulele stem și transplantul de măduvă osoasă

În cazurile recurente sau atunci când tratamentele standard nu promite un prognostic bun, ne putem gândi la alternative terapeutice mai agresive, cum ar fi transplantul de celule stem autologe sau alogene .

Cuvânt înainte : sursele de celule stem sunt reprezentate de măduvă osoasă, sânge periferic și cordon ombilical. Se poate distinge între transplantare:

• Autolog : pacientul își dă seama de celulele stem.
  1. măduva osoasă a pacientului;
  2. sânge periferic (mobilizare).
• Celogenic : celulele stem provin de la un donator.
  1. donorul de măduvă osoasă;
  2. sânge periferic (mobilizare):
  3. cordonul ombilical (sângele din cordonul ombilical).

Transplantul de celule stem este o procedură care urmărește înlocuirea măduvei osoase modificate cu o moștenire a celulelor sănătoase, obținută de la un donator sau de la pacientul însuși, capabil să reaprovizioneze sistemul hematopoietic și imunitar al receptorului.

Înainte de transplantul de celule stem, pacientul suferă de doze mari de chimioterapie sau radioterapie pentru a reduce reziduul neoplastic și pentru a distruge maduva osoasă bolnavă (terapia mieloablativă). Ulterior, organul hematopoietic, în starea de aplazie medulară, trebuie reconstituit prin:

• Transplantul de celule stem : celulele sunt prelevate din sângele periferic (prin mobilizare cu terapie citostatică la doze mari) a pacientului însuși sau colectate de un donator compatibil și, ulterior, reinfuse în subiectul leucemic printr-o transfuzie de sânge. Suspensia celulelor stem va ajuta la reconstrucția măduvei osoase.
• Transplantul măduvei osoase : celulele sunt luate direct din organul hematopoietic prin aspirația acului.

Se pot distinge două forme diferite de transplant:

• Transplantul transplantului : către pacient, înainte de chimioterapia cu doze mari, sunt luate celule stem sau o probă de măduvă osoasă, care sunt conservate în crioprezervare.
• Transplantul alogen : subiectul primește celule stem sau măduvă osoasă dintr-un donator adecvat sau parțial histocompatibil (exemplu: fratele HLA-identic, membru de familie haploidentic sau donator HLA-identic ne-familial).

În cazul transplantului alogenetic, celulele stem transplantate, limfocitele T și NK ale donatorului pot reacționa împotriva oricărei clone leucemice reziduale (efect anti-tumoral imunomediat numit " Graft Versus Leukemia "), precum și permițând reconstituirea imunologică. De asemenea, din acest motiv, transplantul alogeneic, spre deosebire de cel autolog, pare a fi potențial curativ, mai ales dacă tratamentul are loc înainte ca pacienții să fi înregistrat rezistență chimică.

Transplantul măduvei osoase

Argumentare pentru transplantul de măduvă osoasă : în faza inițială de preparare, cunoscut sub numele de "regim de condiționare", se administrează o terapie anti-tumorală citostatică supra-maximală. Această intervenție vizează reducerea reziduului neoplastic și inducerea aplasiei prelungite sau ireversibile (insuficiență medulară). În faza următoare, injectarea de celule stem (transfuzie) va permite recuperarea funcției medulare.

Condiționarea (faza pregătitoare pentru transplant) are dublul scop:

• reduceți celulele patologice rămase până la maxim (eradicarea patologiei)
• în transplantul de măduvă osoasă alogenă, "pregătește" donarea de celule stem în cadrul cavității medulare a recipientului și induce imunosupresia profundă pentru a evita respingerea.

La 24-48 de ore de la terminarea condiționării, trecem la faza reală de transplant. Celulele sănătoase, colectate anterior și conservate, sunt perfuzate (sau "reinfuse" dacă sunt transplanturi autologe) intravenos. Datorită mecanismelor de recunoaștere mediate de molecule specifice, celulele infuzate sunt capabile să-și găsească calea până la măduva osoasă singură. În timpul fazei ulterioare de " încorporare hematopoietică " celulele stem sunt capabile să se stabilească în micromediul medular și să înceapă recuperarea hematopoiezei, cu creșterea numărului de leucocite, trombocite și hemoglobinice după 15-30 de zile.

Mobilizarea celulelor stem hematopoietice

Progenitorii hematopoietici care circulă în sângele periferic pot fi colectați prin leucofereză (o procedură care permite colectarea de celule stem hemopoietice din sângele periferic), apoi se conservă și apoi se transplantă pentru a reconstitui sistemul hematopoietic al pacienților neoplazici aflați în faza de condiționare anterioară (înainte de transplantare)., pacienții sunt tratați cu doze potențial curative (dar mieloablative) de chimioterapie sau radioterapie).

Avantajele procedurii comparativ cu transplantul de măduvă osoasă:

• evită anestezia generală;
• colectează celule stem chiar și în cazul radioterapiei anterioare pe pelvis;
• înrădăcinarea mai rapidă după perfuzie;
• reducerea toxicității infecțioase și hemoragice legate de citopenie după condiționare.

Transplantul de celule stem hematopoietice este, prin urmare, identificat cu vindecare. Realizarea acestei condiții depinde, la rândul său, de realizarea următoarelor obiective principale:

1. Dispariția totală a compartimentului celulei stem allpotent: se obține prin supunerea pacientului la o terapie citostatică eliberatoare (chimioterapie sau radioterapie) în faza anterioară transplantului ( faza de condiționare ).
2. Pentru implantarea hematopoietică a celulelor stem reinfuzate, este esențial să se depășească reacția de transplant, mediată de celulele imunocompetente : - pacientului responsabil cu respingerea (o complicație gravă în care organismul respinge celulele transplantate);

   - a donatorului, responsabil pentru boala grefă versus gazdă ( boala grefă contra gazdă, GVHD), în care celulele reintroduse resping organismul în care au fost transplantate.

Transplantul de celule stem sau de măduvă osoasă este o opțiune terapeutică luată în considerare în special pentru pacienții tineri, deoarece necesită condiții generale bune și implică o procedură intensivă și o ședere prelungită în spital. Astăzi însă, dacă condițiile o permit, transplanturile de celule stem pot fi de asemenea efectuate la subiecții mai în vârstă, adaptând procedura la cazul clinic specific al leucemiei (de exemplu, folosind doze mai mici de chimioterapie pentru a obține mieloabație).