Insuficiență mitrală

generalitate

Insuficiența mitrală (sau regurgitarea mitrală ) constă în închiderea incompletă a orificiului atrioventricular stâng, în care se află supapa mitrală (sau mitrală); acest lucru apare în timpul fazei sistolului ventricular, adică în momentul contracției ventriculilor inimii; în astfel de condiții, găsirea orificiului care nu este complet închis datorită incontinenței valvulare, sângele revine parțial înapoi, trecând de la ventriculul stâng la atriul stâng: este așa-numita regurgitare mitrală.

Cauzele insuficienței mitrale sunt numeroase și pot provoca leziuni la una sau mai multe componente ale valvei mitrale. Simptomele, deși mai puțin evidente, sunt foarte asemănătoare cu cele ale stenozei mitrale: dispnee, fibrilație atrială și slăbiciune, pentru a numi câteva.

Pentru a diagnostica insuficiența mitrală, se folosesc diferite metode instrumentale: electrocardiografia, ecocardiografia, radiografia toracică și cateterizarea cardiacă au fiecare avantaje diferite în evaluarea amplorii bolilor cardiace. Tratamentul depinde de severitatea insuficienței mitrale: dacă situația este critică, este necesară intervenția chirurgicală.

Ce este insuficiența mitrală

Anatomia patologică și patofiziologia

Insuficiența mitrală, numită și regurgitare mitrală, constă în închiderea incompletă a orificiului atrioventricular stâng, prezidat de supapa mitrală (sau mitrală).

În condiții normale, în timpul sistolului ventricular (când se contractează ventriculul), valva mitrală închide ermetic trecerea dintre atriu și ventricul; în consecință, fluxul sanguin are doar o direcție spre aorta.

În prezența insuficienței mitrale, evenimentul patologic se manifestă în timpul fazei sistolului ventricular: atunci când ventriculul se contractează, o parte din sânge, în loc să ia aorta, se întoarce și se întoarce spre atriul stâng sus. Din acest motiv, regurgitarea mitrală se numește regurgitare mitrală.

Înainte de a examina modul în care apare supapa mitrală și cum funcționează în cazurile de insuficiență mitrală (analizând anatomia patologică și, respectiv, fiziopatologia), este util să menționăm câteva caracteristici fundamentale ale supapei:

• Inelul supapei . Structura circulară a țesutului conjunctiv care delimitează orificiul supapei.
• Orificiul supapei are diametrul de 30 mm și are o suprafață de 4 cm2.
• Două clapete, față și spate. Din acest motiv, se spune că supapa mitrală este bicuspidă . Ambele clape sunt introduse în inelul de supapă și privite spre cavitatea ventriculară. Clapeta anterioară privește spre orificiul aortic; clapeta posterioară, pe de altă parte, se confruntă cu peretele ventriculului stâng. Flapsurile sunt compuse din țesut conjunctiv, bogat în fibre elastice și colagen. Pentru a promova închiderea orificiului, marginile flapsurilor au structuri anatomice particulare numite comisuri. Nu există controale directe, de tip nervos sau muscular, pe clape. De asemenea, nu există nici o vascularizare.
• Mușchii papilari . Sunt două și sunt extensii ale musculaturii ventriculare. Acestea sunt pulverizate de arterele coronare și dau stabilitate cablurilor de tendon.
• Cabluri de prindere . Acestea sunt folosite pentru a se alătura flapsurilor supapei cu mușchii papilei. Pe măsură ce tijele umbrelei îl împiedică să se răsucească în exterior în prezența vântului puternic, cordoanele tendonului împiedică împingerea supapei în atrium în timpul sistolului ventricular.

În prezența insuficienței mitrale, în funcție de cauza de declanșare, se produc leziuni la unul sau mai multe dintre aceste componente ale supapei. Pe baza efectelor induse de fiecare cauză, s-au distins două tipuri de insuficiență mitrală, fiecare dintre acestea grupând diferite comportamente patofiziologice. Prin urmare,

• Insuficiență mitrală acută.
• Insuficiență mitrală cronică.

Diferența dintre forma acută și cea cronică depinde, în primul rând, de viteza cu care se instituie boala cardiacă. Înainte de aprofundarea acestui punct, totuși, trebuie să clarificăm unele aspecte fiziopatologice comune celor două forme.

În cazul insuficienței mitrale, atriul stâng și ventriculul stâng afectează adaptarea patologică a fluxului sanguin. În condiții normale, în timpul sistolului ventricular, sigiliul hermetic al mitralului asigură unidirecționalitatea fluxului sanguin spre aorta. Cu toate acestea, în prezența regurgitării mitrale, ventriculul stâng pompează sânge în două direcții: aorta (direcția corectă) și atriul stâng (direcție greșită datorită incontinenței valvulare). Prin urmare, cantitatea de sânge care ajunge la țesuturi este redusă și debitul variază în funcție de mărimea orificiului: închiderea mitrală este mai puțin eficientă, cu atât este mai mare cantitatea de sânge care se întoarce în atriu (fracțiunea de regurgitare) iar puterea cardiacă este mai mică. În plus, atriul stâng se extinde pentru a găzdui cele mai mari cantități de sânge.

În timpul diastolului, adică în faza de relaxare a ventriculilor și atriilor, sângele regurgitat (în atrium) revine în ventricul, deoarece se deschide valva mitrală în această fază.

Această ultimă mișcare anormală a sângelui și regurgitarea anterioară au efecte asupra gradientului de presiune atrioventricular . Prin gradient se înțelege o variație, în acest caz de presiune. De fapt, în prezența unei stenoze mitrale, raportul de presiune existent între cele două compartimente variază în raport cu normalul. Schimbările de presiune se datorează cantității de sânge regurgit, care, prin oprirea mai întâi în atriu și apoi în ventricul, se adaugă la cea provenită din circulația normală. Acest lucru se întâmplă în momente greșite și toate au ca rezultat o creștere a presiunii ventriculare. În acest caz vorbim de decompensare ventriculară stângă .

Dacă cauza insuficienței mitrale determină încet acest scenariu, ventriculul stâng se poate adapta schimbărilor ( formă cronică ): devine hipertrofic, pentru a menține sub control creșterea presiunii din interiorul acestuia. De fapt, pereții ventriculului hipertrofic, în momentul contracției, contrabalansează tensiunea considerabilă cauzată de presiunea înaltă și cota regurgitată rămâne stabilă. Această situație, totuși, creează o deteriorare lentă a pereților ventriculari, destinată să determine o scădere a puterii cardiace.

În cazul în care cauza insuficienței mitrale, pe de altă parte, dezvoltă rapid mecanismele patofiziologice descrise mai sus, ventriculul stâng nu are suficient timp pentru a se adapta la schimbare și nu devine forma hipertrofică ( acută ). Prin urmare, pereții ventriculului nu pot suporta tensiunea datorată presiunii înalte și mărimea regurgitării sanguine crește progresiv. Aceasta determină o creștere continuă a presiunii din interiorul atriumului stâng, astfel încât să afecteze vasele și districtele situate în amonte, venele pulmonare și plămânii, cu posibila dezvoltare a edemului.

cauze

Cauzele insuficienței mitrale sunt numeroase. Fiecare dintre ele provoacă leziuni ale unuia sau mai multor elemente structurale care alcătuiesc supapa mitrală; uneori, se poate întâmpla ca două cauze diferite, adăugând, să provoace o leziune a unei singure componente de supapă.

În cazul insuficienței mitrale acute:

În cazul insuficienței mitrale cronice:

Cele două forme de insuficiență mitrală împărtășesc așadar doar câteva cauze.

Simptome și semne

Principala simptomatologie a insuficienței mitrale, deși puțin vizibilă, are multe asemănări cu cele care caracterizează stenoza mitrală.

• Distrați-vă de dispnee.
• Cardiopalmos (palpitație).
• Infecții respiratorii.
• Astenie.
• Dureri toracice, datorate anginei pectorale.
• Edem pulmonar.

Exercitarea dispnee constă în respirație dificilă. În cazul specific, aceasta provine din scăderea puterii cardiace a ventriculului stâng, datorită cantității de sânge regurgitată către atrium. Prin urmare, răspunsul organismului este creșterea numărului de respirații, pentru a contrabalansa absorbția redusă de oxigen din cauza volumului insuficient al intervalului.

Edemul pulmonar este un simptom tipic al insuficienței mitrale acute. Debutul rapid al bolilor cardiace nu permite ventriculului să limiteze efectele induse de creșterea presiunii ventriculare. Spre deosebire de ceea ce se întâmplă în formele de insuficiență cronică, ventriculul stâng, de fapt, nu are timp să devină hipertrofic. Ca urmare, proporția de sânge regurgit crește progresiv. Aceasta determină o creștere a presiunii, nu numai în atriul stâng, ci și în vasele și districtele situate în amonte, adică venele pulmonare și plămânii . Creșterea presiunii pulmonare ( hipertensiunea pulmonară) determină comprimarea tractului respirator și, în cazuri grave, scurgerea lichidelor din vase în alveole. Această ultimă condiție este preludiul edemului pulmonar: în aceste condiții, schimbul de oxigen-dioxid de carbon între alveole și sânge este compromis.

Cardiopalmos, cunoscut și sub numele de palpitație, este cel mai frecvent simptom al insuficienței mitrale. Se compune dintr-o creștere a intensității și frecvenței bătăilor inimii. În acest caz specific, cardiopalmosul poate deriva din fibrilația atrială

Fibrilația atrială este o aritmie cardiacă, care este o modificare a ritmului normal al bătăilor inimii. Aceasta se datorează unei tulburări a impulsului nervos venind de la nodul sinusal atrial. Rezultă contracții atriale fragmentare și ineficiente din punct de vedere hemodinamic (adică, ceea ce privește fluxul sanguin).

În cazul insuficienței mitrale, regurgitarea sângelui în atrium modifică volumul sângelui împins în aorta prin contracția ventriculară. În lumina acestui fapt, cerințele de oxigen ale organismului nu mai sunt îndeplinite. Confruntată cu această situație, individul afectat de fibrilație atrială crește activitatea respiratorie, prezintă palpitații, neregulări ale încheieturii și, în unele cazuri, leșin din cauza lipsei de aer. Imaginea poate degenera în continuare: o regurgitare continuă și acumularea de sânge în sistemele vasculare în amonte de atriul stâng, dacă sunt asociate cu o coagulare modificată, duc la formarea de trombi (mase solide, nemobilate, compuse din trombocite) în interiorul vaselor. Trombi se pot descompune și eliberează particule, numite emboli, care, trecând prin sistemul vaselor, pot ajunge la creier sau la inimă. În aceste locuri, acestea devin un obstacol în calea pulverizării și oxigenării normale a creierului sau a țesuturilor cardiace, provocând așa-numitul accident vascular cerebral ischemic (cerebral sau cardiac). În cazul inimii, se mai vorbește de un atac de cord .

Spre deosebire de ceea ce se întâmplă pentru stenoza mitrală, embolismul datorat insuficienței mitrale este mai rar.

Infecțiile respiratorii sau toracice se datorează edemului pulmonar.

Durerea toracică, datorată anginei pectorale, este un eveniment rar. Angina pectorală se datorează hipertrofiei ventriculare stângi, adică a ventriculului stâng. De fapt, miocardul hipertrofic necesită mai mult oxigen, dar această cerere nu este susținută în mod adecvat de implantul coronarian. Prin urmare, nu este consecința unei obstrucții a vaselor coronare, ci a unui dezechilibru între consumul de oxigen și furnizarea de țesuturi.

Semnul clinic caracteristic al unei insuficiențe mitrale este murmurul sistolic . Aceasta provine din regurgitarea sângelui, prin supapa semi-deschisă, în timpul contracției sistolice ventriculare.

diagnostic

Insuficiența mitrală poate fi detectată prin următoarele teste diagnostice:

• Stethoscopy.
• Electrocardiograma (ECG).
• Ecocardiografie.
• Thoracic radiography.
• Cateterizarea cardiacă.

Stetoscopie . Detectarea unui murmur sistolic este cea mai utilă indicație pentru a diagnostica o insuficiență a valvei mitrale. Zgomotul respirației este produs în trecerea de la ventriculul stâng la atriul stâng al regurgitării sângelui. Este percepută în faza sistolică, deoarece în acest moment supapa mitrală nu este închisă așa cum ar trebui. O respirație puternică indică o insuficiență moderată, dar nu neapărat una puternică. De fapt, o respirație ușoară este percepută atât la persoanele cu insuficiență mitrală ușoară, cât și la subiecții cu insuficiență severă (adică severă). Ultima situație este consecința unei degenerări progresive a ventriculului stâng. Zona de detecție se află în cel de-al cincilea spațiu intercostal, adică coincide cu poziția supapei mitrale.

ECG . Prin măsurarea activității electrice a unei inimi cu insuficiență mitrală, ECG arată:

• Hipertrofia ventriculului stâng.
• Suprasolicitarea atriului stâng.
• Fibrilația atrială.
• Ischemie cardiacă.

Diagnosticul prin ECG dă o idee despre gradul de gravitate al insuficienței mitrale: dacă rezultatul este comparabil cu cel al unui individ sănătos, înseamnă că acesta nu este o formă gravă; invers, examinarea arată neregulile menționate.

Ecocardiografie . Profitând de emisia de ultrasunete, acest instrument de diagnosticare prezintă, într-o manieră neinvazivă, elementele fundamentale ale inimii: atria, ventriculele, supapele și structurile înconjurătoare. Din ecocardiografie, medicul poate detecta:

• Comportament anormal al lambourilor, datorită leziunii frânghilor de tendon ale supapei.
• Anomalii ale ventriculului stâng, în timpul fazelor de sistol și diastol.
• Creșterea dimensiunii atriului stâng (atrium dilatat).
• Viteza maximă de curgere și debitul sistolic turbulent de regurgitare, utilizând tehnicile Doppler continuu și pulsator, respectiv. De la prima măsurare, se poate obține gradientul de presiune dintre atriul stâng și ventriculul stâng; din al doilea, magnitudinea regurgitării.

Chist X-ray . Este util să observăm situația la nivelul plămânilor, verificând dacă există sau nu edeme. Mai mult decât atât, permite să vedem schimbările tipice anatomico-patologice:

• Atrium stâng dilatat de regurgitarea sângelui.
• Ventriculul stâng al ventriculului stâng.
• Calcificarea, determinată de anumite cauze, a supapei sau inelului.

Cateterizarea cardiacă . Este o tehnică hemodinamică invazivă. Un cateter este introdus în sistemul vasului și transportat către inimă. În interiorul cavităților vasale și cardiace acționează ca o sondă de investigator. Scopurile acestei examinări sunt următoarele:

• Confirmați diagnosticul clinic.
• Evaluați modificările hemodinamice, adică fluxul sanguin în vase și în cavitățile cardiace, în termeni cantitativi. În special, explorăm starea la nivel pulmonar.
• Definiți cu încredere dacă puteți interveni chirurgical.
• Evaluați prezența altor disfuncții ale valvei.

terapie

Abordarea terapeutică variază în funcție de gravitatea insuficienței mitrale. Formele ușoare, asimptomatice necesită măsuri preventive pentru a evita infecțiile bacteriene, cum ar fi endocardita, care afectează cavitățile inimii.

Prima apariție a simptomelor și a formelor moderate / severe necesită o mai mare atenție, prin terapia cu medicamente și, eventual, prin intervenții chirurgicale.

Cele mai utilizate medicamente, în cazurile simptomatice de insuficiență mitrală, sunt:

• Inhibitori ai ACE . Acestea sunt inhibitori ai sistemului enzimatic care convertește angiotensina. Acestea sunt medicamente hipotensive, care reduc presiunea crescută în interiorul cavităților atrioventriculare stângi și în sistemele vasculare din amonte.
• Diuretice . Ele sunt, de asemenea, hipotensive.
• Vasodilatatoare . Exemplu: nitroprusid.
• Digital . Este utilizat pentru fibrilația atrială.

Chirurgia devine critică în anumite situații critice: când pacientul are o formă severă de insuficiență mitrală cronică sau când este afectat de o formă acută.

Există două posibile operații chirurgicale:

• Înlocuirea supapei cu o proteză . Este cea mai eficientă intervenție pentru supapele acelor indivizi, nu tineri, cu anomalii anatomice grave. Se efectuează o toracotomie și pacientul este plasat în circulație extracorporeală (CEC). Circulația extracorporală se realizează printr-un dispozitiv biomedical care constă în crearea unei căi cardio-pulmonare care să înlocuiască cea naturală. În acest fel, pacientului i se asigură o circulație artificială și temporară a sângelui care permite chirurgilor să oprească fluxul de sânge în inimă, direcționându-l pe altă cale la fel de eficientă; în același timp, permite funcționarea liberă a aparatului de supapă. Proteza poate fi mecanică sau biologică. Protezele mecanice necesită, în paralel, o terapie cu medicamente anticoagulante. Implanturile biologice durează 10-15 ani.
• Repararea supapei mitrale . Este o abordare indicată pentru insuficiențele mitrale datorate schimbărilor în structurile valvulare: inel, vârfuri, cordoane de tendon și mușchii papillari. Chirurgul acționează diferit, în funcție de locul în care se află leziunea valvulară. De asemenea, în acest caz, pacienții sunt plasați în circulație extracorporală. Este o tehnică avantajoasă, deoarece protezele prezintă unele dezavantaje: așa cum am văzut, cele biologice trebuie înlocuite după aproximativ 10-15 ani, în timp ce cele mecanice necesită administrarea continuă, în paralel, a anticoagulantelor. Este o metodă care nu este potrivită pentru formele reumatice de insuficiență mitrală: acestea sunt totuși rare.