generalitate
"Dați-mi o febră și vindecați orice boală": această declarație, atribuită medicului grec Hipocrate (400 î.Hr.), mărturisește modul în care omul a intuitiv mult timp potențialul terapeutic al căldurii.
Primele dovezi documentare privind efectul curativ al temperaturilor ridicate în tratamentul tumorilor datează din 1866, când medicul german Busch a observat remisia completă a unui sarcom în fața unui pacient după atacuri repetate de febră mare.
Astăzi, pentru potențialele beneficii terapeutice ale acestei tehnici, hipertermia este recunoscută drept a patra coloană a oncologiei.
Ce este hipertermia oncologică?
Hipertermia oncologică este un tratament clinic pentru tratamentul tumorilor maligne, care poate fi utilizat singur sau mai frecvent în combinație cu tratamentul cu radioterapie și chimioterapie. În prezent, această tehnică nu este atât de folosită ca o alternativă, ci ca adjuvant la alte tratamente anticanceroase; această asociere permite obținerea unei consolidări reciproce a eficacității terapeutice. Mai mult, asocierea cu hipertermia permite reducerea dozei de substanțe chimioterapeutice și radiații, cu o reducere considerabilă a efectelor secundare legate de terapiile standard.
Tipuri de hipertermie
Efectul terapeutic al hipertermiei asupra tratamentului tumorilor poate fi exploatat folosind abordări și tehnologii diferite.
Tumorile care au demonstrat un răspuns bun la hipertermie:
- Melanomul și alte forme de cancer de piele
- Cancerul de sân
- Sarcomul țesutului moale
- Cancer de vezică
- Carcinoamele capului și gâtului
- Cancerul de col uterin și ovarian
- Cancerul de prostată
- Rectal cancer
- Carcinoamele axilare sau ale peretelui toracic
Temperatura și durata expunerii la căldură sunt cele două variabile fundamentale care trebuie calibrate pentru obținerea rezultatului terapeutic dorit. Cu toate acestea, pe lângă mărimea temperaturii atinse și timpul de aplicare a căldurii, este foarte important să se evalueze sursa care generează încălzirea și locul ei de aplicare. De exemplu, micro-valuri, radiofrecvențe, nanoparticule, ultrasunete, lasere etc. pot fi utilizate, plasate în exterior sau în interiorul corpului.
Toate aceste variabile sunt alese de oncolog pe baza caracteristicilor diferitelor cazuri clinice.
Rezultate
În oncologie, șansele de recuperare dintr-o tumoare malignă depind de mulți factori, cum ar fi tipul și stadiul neoplaziei, dimensiunea și localizarea acesteia, vârsta și sănătatea generală a pacientului.
Ținând cont de acest lucru, mai multe studii au arătat că hipertermia este un adjuvant excelent pentru tehnicile clasice de tratament pentru tumori, prezentând câteva contraindicații pentru pacienți.
Pentru anumite tipuri de tumori, prin asocierea radioterapiei (și / sau chimioterapiei) cu hipertermie, a fost obținută o creștere de 30-100% a procentului de remisiune completă și / sau a ratei de supraviețuire la 2 și 5 ani, comparativ cu utilizarea radioterapiei singure (și / sau chimioterapie). Pentru unele tipuri de cancer, cum ar fi cancerul rectal, rezultatele tratamentului au fost și mai încurajatoare (până la + 500% din rata de supraviețuire de cinci ani).
Hipertermia clasică 41-45 ° C
Hipertermia oncologică clasică vizează încălzirea celulelor canceroase fără a afecta țesuturile sănătoase din jur.
- Dacă temperaturile sunt cuprinse între 41-43 ° C ( hipertermie ușoară ), scopul principal este de a crește susceptibilitatea neoplaziei la radioterapie și / sau tratamente chimioterapeutice.
- Dacă temperaturile au ajuns între 43 și 46 ° C, efectul direct al căldurii asupra uciderii celulelor tumorale devine mai important.
În funcție de caz, tratamentul hipertermiei clasice durează în medie 40-60 de minute și se repetă de două până la trei ori pe săptămână . De fapt, tratamentele mai frecvente ar avea tendința de a induce rezistența la căldură (sau toleranța la căldură, dacă preferați ) în celulele canceroase, ceea ce le face capabile să reziste mai bine la temperaturi ridicate.
În funcție de caz, sursa de căldură poate avea dimensiuni diferite și poate fi plasată la diferite adâncimi, în diferite organe sau părți anatomice ale corpului uman. De exemplu, printre tehnicile moderne de hipertermie, este de asemenea prevăzută posibilitatea de implantare a antenelor cu microunde direct în subcutanat.
Cum funcționează
DAUNE DIRECTE LA CELULE DE TUMOR
Eficacitatea hipertermiei oncologice se bazează pe angiogeneza haotică a țesuturilor tumorale. Practic, micromediul tumoral prezintă aproape întotdeauna o schelă vasculară haotică și dezorganizată; ca o consecință, zone mari de tumori (în special masa centrală) primesc cantități insuficiente de sânge și oxigen. Din cauza acestor modificări ale vaselor de sânge, masa neoplastică nu este capabilă să disipească căldura ca țesuturile normale ; cu alte cuvinte, tumorile tind să sufere mult mai multă căldură decât țesuturile sănătoase, deoarece unele dintre zonele lor primesc puțin sânge (care acționează ca un lichid real de răcire); din același motiv, aceste zone suferă deja din cauza lipsei de oxigen și a substanțelor nutritive și a abundenței deșeurilor (hiperacidificare).
Căldura administrată de hipertermie cauzează deteriorarea membranei plasmatice, a scheletului celular și a nucleului; dacă magnitudinea și durata hipertermiei sunt suficiente, aceste daune conduc direct la moartea celulei tumorale. Daunele directe devin semnificative la temperaturi> 43 ° C: cea indirectă, pe care o vom vedea în curând, este tipică pentru așa-numita "hipertermie ușoară" (42-43 ° C).
DAUNE INDIRECTĂ: ADEUVANTE HYPERTHERMIA
Corpul nostru reacționează la creșterea temperaturii locale prin creșterea debitului de sânge în zona afectată. În acest fel, cantitățile mai mari de sânge circulant "absoarbe" căldura păstrând țesuturile din cauza leziunilor termice. Acest răspuns apare și la nivelul tumorii, astfel încât - în limitele dezorganizării vasculare specifice - celulele tumorale supuse unei ușoare creșteri a temperaturii primesc cantități mai mari de sânge și oxigen :
- în sânge pot fi prezente medicamente anti-tumorale, care datorită vasodilatației induse de hipertermie pot ajunge mai ușor la zonele neoplazice mai puțin vasculare; acțiunea acestor medicamente ar putea fi, de asemenea, facilitată de modificările celulare (creșterea permeabilității membranei plasmatice) și de enzimatica (denaturarea proteinelor) indusă de căldură.
Atunci când temperatura în masa tumorală depășește 43 ° C, există în schimb o scădere a fluxului sanguin al tumorii, cu consecința "blocării" moleculelor de medicament.
Beneficiile asociației de hipertermie-chimioterapie au fost confirmate de mai multe studii. Medicamentele antitumorale, cum ar fi Melphalan, Bleomycin, Adriamycin, Mitomycin C, Nitrosuree, Cisplatin sunt mai eficiente atunci când sunt administrate în timpul hipertermiei. Cu toate acestea, în această privință, trebuie subliniat faptul că nu toate chimioterapeuții cunoscuți găsesc o întărire a eficacității lor dacă sunt utilizați într-un mediu hipertermic.
- Furnizarea crescută a oxigenului la țesutul tumoral amplifică efectele radioterapiei, care se bazează în principal pe deteriorarea ADN indusă de speciile reactive de oxigen (radicalii liberi) generați de radiație. După cum se observă pentru chimioterapie, activitatea radioterapiei este, de asemenea, facilitată de compromisul celular neoplazic legat de leziunea provocată anterior de hipertermie.
Completarea și întărirea reciprocă a acțiunii între hipertermie și radioterapie rezultă din faptul că:
- daunele induse de hipertermie sunt mai mari în zonele cu vascularitate redusă (care nu pot disipa eficient căldura), cum ar fi nucleul central hipogon al nodulului neoplastic;
- daunele induse de radioterapie sunt mai mari în zonele cu vascularizare înaltă (mai bogate în oxigen), cum ar fi zonele mantalei periferice ale nodulului tumoral;
- cele două tratamente expun eficacitatea lor maximă la nivelul tumorii în diferite faze ale ciclului celular, rezultând complementar și în acest sens.
Câștigul terapeutic maxim pare să fie obținut prin practicarea tratamentului hipertermic în decurs de una sau două ore după sesiunea de radioterapie. În ceea ce privește termochemoterapia, totuși, cele două tratamente pot fi efectuate simultan.
Hipertermia oncologică poate contribui la reducerea masei tumorale în vederea unei excizii chirurgicale. Există, de asemenea, beneficii în ceea ce privește efectul antalgic (reducerea durerii declanșate de compresia țesutului de către masa neoplazică).
Alte forme de hipertermie
TOTAL-HIPPERTHERMY
După cum își amintește numele, această formă de hipertermie implică încălzirea întregului organism. Scopul, în acest caz, nu este distrugerea directă a masei tumorale, ci determinarea remisiunii indirecte prin întărirea sistemului imunitar . Acesta din urmă are de fapt o capacitate inerentă de a distruge celulele canceroase, iar această capacitate crește enorm în condițiile unei temperaturi ridicate a corpului.
Scopul hipertermiei corporale totale este de a induce o febră artificială, simulând un atac febril în jurul valorii de 39-41 ° Celsius. În acest sens, pot fi folosite camere termale sau cu apă.
Utilizarea corpului total se limitează la câmpul experimental pentru tratamentul metastazelor difuze . Tehnica necesită monitorizarea strictă a pacientului pentru a evita deteriorarea hipertermiei, care poate fi, de asemenea, foarte gravă. Este, de asemenea, o terapie adjuvantă, care trebuie utilizată în asociere cu alte terapii anticanceroase.
HIPERTHERMUL INTERSTITUȚIONAL
După cum se observă pentru brahiterapie - în care mici surse radioactive sunt implantate în țesutul țintă - hipertermia interstițială implică implantarea de dispozitive capabile să genereze hipertermie locală. În acest sens, sunt utilizate antene care se încălzesc datorită alimentării cu microunde.
INFUSION HYPERTHERMIA și PERFUSION HYPERTHERMIA
Hipertermia infuzională intraperitoneală se bazează pe utilizarea lavajului peritoneal cu soluții medicamentoase la temperaturi ridicate. Se utilizează în cazurile de tratare dificilă a neoplasmelor peritoneale, cum ar fi mezoteliom peritoneal și cancer de stomac. Pe același principiu se bazează și alte tehnici de hipertermie care asigură infuzia de soluții terapeutice încălzite în alte cavități, cum ar fi pleurala sau vezica urinară.
În hipertermia perfuziei, se utilizează circulația extracorporală, cu încălzirea unei părți din sânge și reintroducerea acesteia cu adăugarea de medicamente chimioterapeutice, astfel încât să se obțină concentrații mari de medicament în țesutul perfuzat.
Hipertermia abiativă
În acest caz, temperaturile sunt mult mai mari (50-100 ° C), dar sunt aplicate doar pentru câteva minute. Astfel de temperaturi sunt capabile să producă o necroză imediată și totală a țesuturilor tratate. Căldura este generată de aplicarea unui curent electric alternativ prin intermediul electrozilor sau prin utilizarea de lasere sau radiații electromagnetice, aplicate direct pe masa tumorală (tratament invaziv). Cea mai mare dificultate constă în păstrarea țesuturilor sănătoase din jurul tumorii.
Deși această tehnică exploatează efectul terapeutic al căldurii, mecanismul de acțiune depășește ceea ce este conceptul tradițional de hipertermie.
NOI DEZVOLTĂRI ÎN HIPERTHERMIA
Știința hipertermiei evoluează în mod constant, pentru a dezvolta tratamente mai selective și mai selective pentru a distruge celulele canceroase fără a afecta cele sănătoase.
Cele mai recente evoluții se referă la termometria neinvazivă cu ajutorul scannerelor de rezonanță magnetică (pentru a evalua temperatura în diferitele zone ale tumorii), hipertermia magneto fluidă și utilizarea lipozomilor termosensibili. Acestea din urmă sunt medicamente închise în vezicule lipidice, stabile la temperaturi normale ale corpului dar capabile să-și elibereze conținutul la temperaturi de aproximativ 40-43 ° C; aceste medicamente reprezintă, prin urmare, combinația ideală cu tratamente regionale de hipertermie.
limitări
Înțelegerea mecanismelor de acțiune a hipertermiei și a beneficiilor potențiale ulterioare în tratamentul tumorilor ar putea duce la entuziasmul excesiv al cititorului față de acest tip de tratament.
Deși este susținută de dovezi corecte de eficacitate, aplicarea hipertermiei în oncologie păstrează unele aspecte critice. În primul rând, în practica clinică pot exista contraindicații sau limite care fac intervenția imposibilă; unele tehnici, de exemplu, prevăd intervenții chirurgicale veritabile mai mult sau mai puțin invazive; altele sunt încă limitate în cea mai mare parte în domeniul experimental. De asemenea, este necesar să se depășească limitele tehnice legate de emisia de căldură, de adâncimea de penetrare, de omogenitatea câmpurilor termice și de necesitatea unei dozări corecte de căldură pentru a evita deteriorarea țesuturilor sănătoase. În acest sens, sunt de dorit studii suplimentare și evoluții tehnologice pentru a elabora protocoale eficiente și standardizate care să fie adoptate în diferitele situații clinice.
