generalitate
Sindromul Asherman este o boală caracterizată prin formarea de aderențe și țesut cicatricial în interiorul uterului și / sau colului uterin .
Această îngroșare în interiorul cavității uterine are caracteristici variabile, adică ele pot fi subțiri sau groase, localizate sau confluente.
În cele mai multe cazuri, sindromul Asherman este rezultatul unei traume endometriale, care împiedică procesul normal de regenerare a stratului bazal și promovează fuziunea zonelor afectate .
Sindromul Asherman poate, de asemenea, să rezulte din infecții sau intervenții chirurgicale uterine pentru a elimina miomele, fibroamele sau polipii. Adeziunile intrauterine pot fi de asemenea cauzate de răzuire după naștere sau de avort .
Simptomele sindromului Asherman includ amenoreea (adică menstruația foarte slabă sau absentă) și durerea pelviană datorată aderențelor care blochează colul uterin. Cu toate acestea, aceste manifestări nu se aplică tuturor pacienților: prezentarea bolii este variabilă și numai o examinare ginecologică specializată poate aprofunda cu certitudine imaginea clinică și posibilele consecințe.
Tratamentul sindromului Asherman este chirurgical .
ce
Sindromul Asherman este o patologie intrauterină caracterizată prin formarea de aderențe și țesut cicatricial.
La nivelul uterului, acest fenomen poate deforma și restrânge lumenul, precum și cauza durerii pelvine, tulburări menstruale (cum ar fi amenoreea), infertilitate, anomalii ale placentei și poliaborativitate.
Caracteristicile țesutului cicatricial
În sindromul lui Asherman, se creează sinechii endouterine, adică aderențe fibrotice, de obicei tenace, între pereții anteriori și cei posteriori ai uterului, care se sprijină unul pe altul.
În alte cazuri, rănile cicatrice ale sindromului Asherman se formează numai într-o mică parte a uterului.
Cauzele și factorii de risc
Premisă: ce sunt menstruația?
Menstruația constă în exfolierea mucoasei care acoperă peretele interior al uterului ( endometrul ), însoțită de o pierdere variabilă de sânge prin vagin. Acest fenomen se reînnoiește ciclic în fiecare lună și durează, în medie, între 3 și 7 zile.
Menstruația permite uterului să elimine căptușeala internă construită în timpul ciclului anterior (dacă nu a apărut concepția). Prin reînnoirea straturilor superficiale ale endometrului, uterul menține "solul" care va primi ovulul eventual fertilizat din punct de vedere biologic. Aceste modificări apar de la pubertate până la menopauză și sunt direct legate de fertilitate.
Garnitura interioară a cavității uterine, numită endometru, este formată din două straturi:
- Stratul funcțional : este partea adiacentă cavității uterine. Acest strat conține corpul glandelor uterine, corpul arterelor în formă de spirală cu partea cea mai tortoasă și, mai mult la suprafață, epiteliul căptușelii. Stratul funcțional este partea din endometru care este reînnoită în timpul menstruației.
- Stratul bazal : este o țesătură foarte subțire, direct aderentă la miometru, necesară pentru a susține stratul funcțional care acoperă. Stratul bazal conține fundul glandelor uterine, capilarizarea arterelor drepte și trunchiul arterelor în formă de spirală. Aceasta reprezintă, prin urmare, stratul din care, după menstruație, zona restrânsă anterior este restabilită.
O traumă, o infecție sau o intervenție chirurgicală care apare la nivelul stratului bazal al endometrului poate duce la dezvoltarea de cicatrici intrauterine. Formarea aderențelor depinde de un proces anormal de vindecare, care determină fuziunea dintre zonele afectate și / sau obstrucția parțială a unor părți ale uterului. În cazurile cele mai grave ale sindromului Asherman, aderențele determină obturarea completă a cavității uterine.
Amintiți-vă
Sindromul Asherman rezulta din deteriorarea stratului bazal al endometrului, sub forma traumatismei, leziunii, distrugerii sau rezectiei.
Ce poate provoca sindromul lui Asherman?
Sindromul Asherman poate fi consecința:
- Endometrita (inflamația endometrului);
- Infecții serioase ale endometrului .
Această afecțiune poate rezulta și din intervenții asupra uterului, cum ar fi:
- Myomectomia : este o procedură indicată pentru îndepărtarea chirurgicală a fibroamelor;
- Ablația endometrială : este utilizată la femeile cu hemoragie uterină excesivă (menoragie), ca alternativă la histerectomie; cu un instrument special care este introdus în uter prin vagin, se resetează mucoasa, care acoperă cavitatea uterină (endometrul) ca o căptușeală.
- Dilatarea și chiuretajul : intervenția care combină dilatarea colului uterin și răzuirea; de asemenea, ia numele de revizuire a cavității uterine.
- Operația cezariană ;
- Rătăcirea ;
- Iradierea pelviene ;
- Întreruperi ale sarcinii (avort spontan sau indus).
Femeile cu anomalii placentare (de exemplu, placenta increta) au un risc mai mare de a dezvolta sindromul Asherman, deoarece adeziunea țesutului placentar implică straturile profunde ale endometrului. Uneori, aderențele derivă din activitatea fibrotică a produselor considerate a fi concepție; retenția placentară poate apărea cu sau fără hemoragie, după naștere sau după avortul opțional.
Aserman în țările în curs de dezvoltare
În ciuda faptului că este o boală rară în Europa și America de Nord, în alte țări, cum ar fi India, sindromul Asherman este cauzat în mod semnificativ de tuberculoza genitală și schistosomioza .
În special, tuberculoza genitală implică adesea obturarea totală a cavității uterine, o afecțiune patologică foarte dificilă de tratat.
Trebuie remarcat faptul că sindromul Asherman se poate dezvolta chiar dacă femeia nu a suferit niciodată o intervenție chirurgicală sau în absența unor traume și sarcini uterine.
Sindromul Asherman după chiuretaj
Răzuirea este o procedură ginecologică invazivă, efectuată în scopuri diagnostice sau terapeutice pentru:
- Luați o porțiune din endometru (de exemplu, pentru a urmări originea unor tulburări menstruale sau pentru a confirma / respinge suspiciunea de cancer de col uterin);
- Îndepărtați o masă anormală conținută în uter (tumori, fibroame sau polipi uterini);
- Terminarea voluntară a unei sarcini nedorite (nu mai târziu de a 13-a săptămână de gestație).
În timpul operației, se folosește un instrument, numit chiuretă, care îndepărtează o parte din țesutul căptușit uterin (endometru); dacă manevra este executată prea viguros și stratul bazal al endometrului este depășit, nu mai are loc o regenerare adecvată a acestuia, iar sindromul lui Asherman preia.
Sindromul Asherman: factori de risc
Factorii care pot crește probabilitatea apariției sindromului Asherman includ:
- Vârsta pacientului;
- Numărul de sarcini;
- Excesul de greutate / obezitate;
- Aportări spontane (mai ales dacă sunt tardive comparativ cu vârsta gestațională);
- Defecte congenitale ale uterului, cum ar fi septul uterin sau uterul bicornean.
Sindromul Asherman este o afecțiune dobândită, dar predispoziția genetică de a dezvolta această afecțiune este încă în studiu.
Simptome și complicații
Sindromul Asherman poate fi asociat cu diverse tulburări, pe baza:
- Poziția aderențelor : în interiorul uterului, leziunile pot fi localizate numai în unele zone sau pot fi confluente; în general, aderențele nu sunt vasculare, un element important care ajută la planificarea celui mai adecvat plan de tratament.
- Severitatea : rezultatele cicatriciale pot fi subțiri sau groși; gradul de apartenență determină dacă situația este ușoară, moderată sau severă. Severitatea bolii poate fi rezumată în trei grade:
- Sindromul ușor Asherman : câteva aderențe laxale care implică mai puțin de o treime din cavitatea uterină, cu menstruație normală sau hipomenoree;
- Sindromul moderat Asherman : combinație de aderențe slabe și compacte în una sau două treimi din uter, cu hipomenoree;
- Sindromul sever Asherman : aderențe compacte și tenace care implică mai mult de două treimi din cavitatea uterină cu amenoree.
- Caracteristicile ciclului menstrual (durata, frecvența, cantitatea de pierdere de sânge etc.);
- Cantitatea de endometru rezidual funcțional .
Sindromul Asherman apare de obicei cu:
- Reducerea sau absența fluxului menstrual și durata sângerării: sindromul Asherman poate fi asociat cu amenoree (absența menstruației) sau cu un ciclu menstrual scurt în ceea ce privește durata și cantitatea de pierdere de sânge ( hipomenoreea ).
- Infertilitatea : prezența aderențelor fibrotice în cavitatea uterină poate împiedica sau împiedica cuibăritul normal al produsului concepției. Acest lucru se corelează cu o reducere a fertilității și poate face dificilă începerea unei sarcini.
Alte simptome care pot fi asociate cu sindromul Asherman sunt:
- Durere în timpul menstruației ( dismenoree );
- Ovulația dureroasă ( mittelschmerz ).
nota
Unele femei cu sindromul Asherman nu menstruază, însă suferă de dureri abdominale în fiecare lună, în momentul în care fluxul ar trebui să apară în mod normal. Această tulburare poate indica faptul că apare menstruația, dar pierderea sângelui nu are nici o șansă de a ieși din canalul vaginal din cauza aderențelor care blochează colul uterin.
Anomaliile menstruale sunt adesea, dar nu întotdeauna, legate de severitatea sindromului Asherman: de exemplu, aderența ușoară limitată la colul uterin sau uterul inferior poate produce amenoree secundare în același mod ca endometrul atrofiei sclerotice . Cu alte cuvinte, simptomele, dacă sunt luate în considerare individual, nu reflectă neapărat gravitatea situației.
Posibile complicații
În funcție de severitate, sindromul Asherman poate provoca infertilitate, avorturi repetate și viitoare complicații obstetricale . Dacă este lăsată netratată, obstrucția fluxului menstrual care rezultă din aderări poate duce, în unele cazuri, la endometrioză .
Sindromul Asherman și sarcina
Dacă efectuați o sarcină cu sindromul Asherman, riscurile depind de severitatea situației, astfel încât acestea trebuie evaluate de la medicul specialist pentru fiecare caz în parte. De obicei, cazurile ușoare nu provoacă îngrijorare.
Complicațiile apar în special atunci când sindromul Asherman este sever și include o placatura anormală (de exemplu, placenta accreta). Alte situații raportate sunt livrarea prematură, ruptura uterină și întreruperea spontană a sarcinii .
Sindromul Asherman poate fi, de asemenea, legat de incompetența cervicală, o afecțiune în care cervixul nu mai este capabil să susțină creșterea greutății fătului, presiunea determină ruperea placentei și mama intra prematur în muncă.
diagnostic
Procedura care permite formularea diagnosticului de sindrom Asherman începe cu istoricul medical, pentru a obține de la pacient cele mai multe informații despre istoricul clinic personal.
Confirmarea este asigurată prin histeroscopie ( tehnica standard aur pentru sindromul Asherman), cu vizualizare directă a uterului.
Această investigație este cea mai fiabilă pentru diagnosticare și va arăta cât de departe sunt aderențele și cât de mult ele dăunează cavității endometriale. Hysteroscopia permite, de asemenea, vizualizarea intrării tuburilor și stabilirea posibilităților reale ale tratamentului, indicând o prognoză specifică pentru fiecare caz.
În evaluarea sindromului Asherman, executarea unei histerosalpingografii poate fi utilă, deși aceasta este mai puțin informativă decât histeroscopia .
Pe de altă parte, ecografia bidimensională nu este o metodă sigură pentru diagnosticarea sindromului Asherman, deși poate sugera o boală adezivă intrauterină.
În ceea ce privește analizele de sânge, dozele de hormon arată niveluri compatibile cu funcția de reproducere.
nota
Sindromul Asherman poate să nu fie recunoscut la femeile care nu încearcă să conceapă, deoarece acestea nu pot recunoaște simptomele (hipomenoreea, durerea premenstruală etc.). În plus, boala poate fi subdiagnosticată, deoarece de obicei nu este detectabilă prin examinări sau proceduri de rutină, cum ar fi o ultrasunete.
tratament
Tratamentul sindromului Asherman depinde de etiologie (de exemplu, traumatisme obstetricale, infecții etc.), amploarea leziunilor și prezența altor factori individuali, cum ar fi vârsta sau dorința de a face o sarcină.
În general, aderențele de severitate ușoară sau moderată pot fi gestionate cu succes hysteroscopic (uneori, asistate laparoscopic) de către un chirurg foarte experimentat. Obturarea completă a cavității uterine, ocluzia tuburilor uterine, implicarea endometrului profund sau a traumatismului miometrial sunt condiții care pot necesita intervenții chirurgicale diferite și / sau terapii hormonale sau chiar nu pot fi corectate.
Ar trebui să se considere că aderențele au tendința de a se reforma, în special în cazurile cele mai grave ale sindromului Asherman.
Eliminarea aderențelor
Acoperirea endometrială poate fi restabilită prin rezecția aderențelor ( adeziooliză ), prin histeroscopie sau prin alte tipuri de intervenție .
În timpul tratamentului chirurgical al sindromului Asherman, se prevede controlul laparoscopic al cavității uterine, precum și o atenție deosebită în gesturi, pentru a nu crea cicatrici noi, a agrava starea sau a provoca chiar perforarea uterului. Intervenția implică utilizarea de micro-foarfece pentru a îndepărta aderențele sau resectoscopul (un instrument care, datorită utilizării energiei electrice, permite atât tăierea cât și coagularea).
Prevenirea recidivelor
La sfârșitul intervenției corective pentru sindromul Asherman, pentru a evita contactul dintre pereții uterului în faza de recuperare postoperatorie imediat, pot fi utilizate diferite metode, cum ar fi utilizarea barierelor și a dispozitivelor intrauterine (ex. Cateterul Foley, balonul intrauterin, stentul uterin, acidul hialuronic încrucișat etc.). Poziționarea lor necesită profilaxie cu antibiotice, pentru a reduce riscul posibilelor infecții.
Metodele farmacologice utilizate pentru a promova proliferarea endometrială includ, în schimb, terapia hormonală secvențială, cu estrogen urmat de un progestin și utilizarea vasodilatatoarelor . Scopul acestui tratament este stimularea creșterii endometriale și prevenirea reformării aderenței .
Alți medici preferă să evite recidivele prin prescrierea de histeroscopii ambulatorii, pe o bază săptămânală, pentru identificarea timpurie a aderențelor recurente (cu alte cuvinte, eliminarea oricăror leziuni noi care nu încep să se formeze).
După intervenția chirurgicală, recuperarea corectă de la sindromul Asherman este monitorizată prin controale ecografice regulate.
