Sindromul Morris - sindromul de insensibilitate la androgen

generalitate

Sindromul Morris - cunoscut și sub numele de sindromul de insensibilitate la androgeni sau feminizarea testiculară - este o afecțiune congenitală care rezultă din sensibilitatea defectuoasă a unui bărbat la androgeni.

Androgenii sunt hormonii sexuali masculi; exponentul lor maxim este testosteronul.

În funcție de nivelul de insensibilitate, medicii au recunoscut existența unui sindrom de insensibilitate parțială la androgeni și un sindrom de insensibilitate completă de androgen. În primul caz, pacientul poate fi un purtător al organelor genitale masculine și feminine; în cel de-al doilea caz, prezintă aparatul genital extern al unei femei, de aceea este considerată o persoană de sex feminin.

Din păcate, nu există nici un remediu terapeutic care să restabilească sensibilitatea celulară la androgeni; singurele tratamente disponibile astăzi sunt simptomatice.

Scurtă referire la cromozomii sexuali

În fiecare celulă, o ființă umană sănătoasă are 46 de cromozomi (aranjați în 23 de perechi) în care se află întregul material genetic, mai bine cunoscut sub numele de ADN .

Dintre cei 46 de cromozomi, există două care au sarcina de a determina sexul unei persoane și care, din acest motiv, se numesc cromozomi sexuali .

La femei, cele două cromozomi de sex prezenți sunt de tip X; la bărbați, pe de altă parte, există un cromozom sexual de tip X și un cromozom sexual de tip Y.

Prezența cromozomului Y la indivizi de sex masculin este esențială pentru dezvoltarea testiculelor ( gonade masculine ) și pentru a preveni formarea ovarelor în faza prenatală.

La fel ca celelalte 22 de perechi de cromozomi, chiar și cromozomii de sex sunt moșteniți de la părinți: unul vine de la tată și altul de la mamă.

Ce este sindromul Morris?

Sindromul Morris, cunoscut și sub numele de sindrom de insensibilitate la androgen sau feminizare testiculară, este o afecțiune patologică cu o severitate variabilă, care rezultă dintr-o incapacitate parțială sau completă a celulelor masculine de a răspunde la androgeni (adică, hormoni sexuali masculini).

Deoarece în androgenul uman sunt responsabile pentru maturarea caracteristicilor sexuale primare și secundare, această insensibilitate duce la lipsa (sau incompletă) a dezvoltării genitalității externe și a tuturor acelor caracteristici specifice ale unui subiect masculin.

Este important să precizați că insensibilitatea androgenului menționată mai sus există deja în timpul vieții intrauterine.

Cel mai important androgen: testosteronul

Testosteronul este androgenul prin excelență.

Produs de așa-numitele celule testiculare Leydig, sub influența directă a hormonului luteinizant ( LH ), are funcții importante. Este, de fapt, principala responsabilă pentru maturarea și dezvoltarea genitalelor externe, apariția caracteristicilor sexuale secundare (barba, mustața, părul, scăderea tonului vocii etc.), creșterea pubertății, spermatogeneza, dezvoltarea libidoului etc.

Deși este un androgen, testosteronul este prezent, deși în cantități mici, chiar și la femei. Printre femeile individuale, producția lor aparține ovarelor (gonadelor feminine), dar este întotdeauna influențată de hormonul luteinizant.

La bărbați și femei, o contribuție la sinteza de testosteron provine de asemenea din cortexul suprarenalian.

TIPURI DE SINDROMUL MORRIS

Pe baza nivelului de răspuns la androgeni, doctorii disting sindromul Morris în:

• Sindromul insensibilității complete de androgen . În acest caz, celulele organismului sunt total insensibile la androgeni. Aceasta implică absența în exterior a caracteristicilor sexuale masculine și a prezenței, întotdeauna în afara, a caracteristicilor sexuale feminine (vagin, mamă mamă și trăsături somatice tipice unei femei).

  În ciuda prezenței cromozomilor sexului X și Y, purtătorii sindromului complet insensibil la androgeni sunt considerați și ridicați ca femei reale. În comparație cu acestea din urmă, cu toate acestea, le lipsește uterul, ovarele și trompele uterine, astfel încât acestea nu sunt fertile.

• Sensibilitate parțială la androgeni . În acest caz, celulele corpului reacționează doar parțial la androgeni. Gradul de sensibilitate variază de la subiect la subiect și acest lucru afectează dezvoltarea caracteristicilor sexuale externe. De exemplu, dacă insensibilitatea este abia menționată (adică există un răspuns bun la androgeni), caracteristicile sexuale externe vor fi pur masculine (cu unele anomalii și absența totală a caracteristicilor feminine); dacă în schimb insensibilitatea este de grad intermediar, individul afectat poate avea atât caracteristici sexuale externe masculine, cât și femei.

Epidemiologie

Sindromul de insensibilitate a androgenului este o condiție foarte rară.

De fapt, conform unor cercetări statistice, tipul complet ar fi găsit la un nou-născut la fiecare 20 000, în timp ce tipul parțial la un nou-născut la fiecare 130 000.

cauze

Sindromul Morris apare ca urmare a unei mutații a genei AR .

Gena AR este localizată în cromozomul X și produce o proteină care îndeplinește funcția de receptor de androgeni (NB: în limba engleză, AR reprezintă Androgen Recepetor, în italiană, pentru receptorul androgenic ).

ROLUL RECEPTORULUI ANDROGEN

Pentru a interacționa cu celulele și pentru a iniția dezvoltarea caracteristicilor sexuale masculine, testosteronul și alți androgeni necesită o legătură între ele și celulele țintă. Elementul de conectare este proteina derivată din gena AR, denumită receptorul androgenic.

La indivizii sănătoși de sex masculin, receptorul androgen este prezent în cantități adecvate, ceea ce permite testosteronului să realizeze dezvoltarea unor trăsături sexuale atât în ​​timpul dezvoltării fătului, cât și pe tot parcursul vieții.

În contrast, la bărbații cu sindrom Morris, receptorul androgenic este absent sau prezent în cantități mici, iar această anomalie determină testosteronul, deși prezent în cantități adecvate, să fie complet ineficient.

MUTAREA ESTE RANDOM SAU HEDEDARY?

Studiile genetice au arătat că mutația AR poate să apară în mod spontan, la scurt timp după concepție, sau poate fi transmisă de către mamă prin moștenire .

Potrivit unor statistici, 1/3 din cazurile de sindrom de insensibilitate la androgeni se datorează mutațiilor spontane care au apărut la scurt timp după concepție, în timp ce celelalte două treimi s-ar datora mutațiilor transmise de o mamă cu gena AR modificată.

Moștenirea sindromului Morris

Forma ereditară a sindromului Morris este un exemplu de boală ereditară legată de cromozomul X.

Aceste patologii au diverse implicații, dintre care unele merită să fie amintite:

• De obicei, bolnavii sunt bărbați. Pentru a înțelege de ce trebuie să reamintim cititorilor că bărbații au doar un singur cromozom sexual X, în timp ce femeile au două. Aceasta implică faptul că, la om, consecințele unei mutații asupra lui X sunt iremediabile, în timp ce la femei acestea sunt contrabalansate de prezența unui alt X sănătoasă.
• Femeile cu un cromozom X sănătoși și un cromozom cu mutație X sunt numite purtători sănătoși.

  Un transportator sănătos, care se alătură unui bărbat sănătos, are o șansă de 25% de a naște un copil bolnav de sex masculin. Restul de 75% este împărțit în mod egal între: un copil sănătos, o fiică sănătoasă și o fiică purtătoare sănătoasă.

• Femeile bolnave decurg din unirea unei femei purtătoare sănătoase cu un bolnav. Acestea sunt situații foarte rare, deoarece adesea bărbații cu boli ereditare legate de cromozomul X nu au posibilitatea de a avea copii.

Simptome și complicații

Purtătorii de sindrom Morris, în general, nu sunt bărbați fertili, deci nu pot avea copii.

Cu toate acestea, este bine să se ia în considerare separat tipologia insensibilității totale și a insensibilității parțiale, deoarece imaginea simptomului nu este întotdeauna suprapus.

CONSECINȚELE INSENSIBILITĂȚII? COMPLETE

La un subiect de sex masculin, insensibilitatea completă de androgen determină:

• Dezvoltarea caracteristicilor sexuale feminine numai în afara . Vaginul poate atinge o lungime egală cu 2/3 din cea a unei femei obișnuite, în timp ce sânul crește în anii în care pubertatea feminină începe în general (între 8 și 14 ani).
• Cryptorchidismul (sau testicul considerat) bilateral . Aceasta constă în lipsa de coborâre a ambilor testiculi în scrot (NB: la subiecții cu sindrom complet de androgen insensibilitate, scrotul nu este acolo). Adesea, această problemă are ca rezultat o hernie inghinală.
• Lipsă sau extrem de redusă prezență a părului axilar și pubic . Acestea se formează în general în anii pubertății, datorită acțiunii testosteronului.
• Absența acneei . Acneea este rezultatul unei reacții androgenice tipice pubertății. Lipsa acneei este un semn clinic care, în domeniul diagnosticului, are o anumită importanță.

Mai mult decât atât, este bine să ne amintim ce sa spus deja despre anatomia organelor interne: persoanele cu sindrom Morris (indiferent de gradul de insensibilitate) nu au uter, ovare și trompe uterine, deoarece sunt persoane cu XY.

CONSECINȚELE INSENSIBILITĂȚII? PARȚIALĂ

Apariția persoanelor cu sindrom parțial de androgen insensibilitate depinde de cât de insensibile sunt la hormonii masculini.

Dacă insensibilitatea este moderată-severă, pacientul poate prezenta:

• Un vagin aproape complet.
• O schiță a organelor genitale masculine.
• Un san tipic de sex feminin, care se dezvoltă în anii pubertății.
• Unul sau ambii testicule luate în considerare, cu posibilitatea de hernie inghinală

Dacă, în schimb, insensibilitatea este de grad modest-ușoară, purtătorul sindromului Morris poate avea:

• Genitale masculine normale (rare) sau aproape normale. Printre anomaliile genitalelor, hipospadias este foarte frecventă, adică condiția pentru care deschiderea uretrei nu stă la vârful glandului, ci la un punct de-a lungul laturii ventrale a penisului.
• O schiță a vaginului. Cu toate acestea, este foarte rar.
• O tendință de dezvoltare a unui pacient de sex feminin suplerează.

COMPLICAȚII

Printre complicațiile care apar în sindromul Morris se numără:

• Infertilitatea . Se referă la aproape toți purtătorii afecțiunii. Cazurile de pacienți care sunt capabili să aibă copii sunt o raritate reală: ei sunt de obicei indivizi cu o sensibilitate de androgen aproape normală.
• Depresie și încredere în sine . Realizând că aparțineți unui sex incert, nu este absolut masculin și nici absolut feminin, are, de obicei, repercusiuni grave asupra stării și dispoziției pacienților.
• Cancerul testicular . Apariția criptorhidismului influențează probabil aspectul său.

diagnostic

Dacă insensibilitatea andensis este parțială, medicii sunt capabili să identifice sindromul Morris deja la scurt timp după naștere, deoarece organele genitale prezintă anumite caracteristici suspecte (prezența simultană a penisului și a vaginului etc.).

Dacă, în schimb, insensibilitatea este completă, diagnosticul postpartum este destul de improbabil, din simplul motiv că nou-născutul are, în exterior, tot aparența unui copil. În aceste situații, individualizarea (sau, cel puțin, apariția unei suspiciuni) apare de obicei în coincidență cu anii pubertății feminine, deoarece acele procese tipice din această etapă a vieții nu apar: menstruația (ele servesc uterului, ovarele și trompele uterine), creșterea părului pubian și axilar și apariția acneei.

Hernia inghinala si diagnosticul prepubertal

Aspectul și tratamentul chirurgical ulterior al herniei inghinale severe, care apare în primii ani de viață, se pot dovedi fundamentali pentru diagnosticul prepubertal al sindromului insensibilității complete de androgen.

De fapt, intervenția chirurgicală implică o incizie care scoate la lumină testiculele considerate și aceste prezențe, într-un subiect considerat până atunci copil, sunt destul de suspicioase și demne de investigare.

EXAMUL DE SÂNGE ȘI ECOGRAFIE

Pentru a aprofunda situația, medicii recurg adesea la teste de sânge și ultrasunete abdominale .

Prin teste de sânge, se măsoară nivelurile de testosteron. La subiecții cu sindrom Morris, cantitățile acestui androgen sunt normale; problema, de fapt, se referă la alte elemente.

Cu toate acestea, prin intermediul unui ultrasunet, putem observa absența organelor de reproducere interne, adică a uterului, a ovarelor și a trompelor uterine.

DIAGNOSTICĂ ÎNAINTE DE NAȘTERE

Diagnosticul înainte de naștere este destul de rar, deoarece medicii sunt rareori în căutarea unei astfel de boli neobișnuite, cum ar fi sindromul Morris.

Acestea fiind spuse, ele permit identificarea prenatală a sindromului de insensibilitate la androgeni:

• Villocentesis, care constă în colectarea și analiza ulterioară de laborator a vilor corionice. De obicei, durează între săptămânile 10 și 12 ale sarcinii.
• Amniocenteza, care constă în colectarea și analiza ulterioară de laborator a lichidului amniotic, adică a fluidului care înconjoară și protejează fătul în timpul dezvoltării acestuia.

  Se efectuează de obicei între săptămâna 16 și 18 de sarcină.

tratament

Cuvânt înainte: mutația genetică care provoacă sindromul Morris este inerentă patrimoniului genetic și este imposibil de corectat. Astfel, insensibilitatea la androgeni este o situație nerecuperabilă.

Primul lucru pe care părinții trebuie să îl facă atunci când află că copilul lor suferă de sindromul Morris este să contacteze o echipă de medici specializați în tratarea acestei boli.

În general, sunt echipe conduse de un endocrinolog pediatru și compuse din chirurgi, alți endocrinologi și psihologi.

Posibilele tratamente sunt diferite și alegerea uneia, în detrimentul alteia, depinde în parte de gradul de insensibilitate la androgeni (pentru tipul complet există tratamente, pentru tipul parțial există altele etc.) și parțial de voința a părinților și a pacienților.

Printre tratamentele oferite în general, se numără:

• Intervenții chirurgicale pentru reconstrucția / modificarea organelor genitale masculine și feminine (terapie chirurgicală)
• Terapia hormonală
• psihoterapie

TERAPIA CHIRURGICALĂ A GENITALILOR PENTRU BĂRBAȚI

Persoanele cu insensibilitate completă la androgeni trebuie să treacă, mai devreme sau mai târziu, la îndepărtarea chirurgicală a testiculelor considerate .

Această operație - cunoscută sub numele de gonadectomie sau orhiectomie - este esențială, deoarece criptorhidismul este un factor important de risc pentru cancerul testicular.

Medicii au practicat o dată gonadectomia de îndată ce au diagnosticat boala; Astăzi, totuși, ei așteaptă sfârșitul pubertății, deoarece prezența testiculelor favorizează transformarea androgenilor în estrogeni, adică hormonii care promovează formarea caracteristicilor sexuale secundare feminine la femei. Prin urmare, amână amânarea intervenției pentru a evita terapia de substituție pe bază de estrogen.

Tratamentul cu criptochidism este, de asemenea, important pentru persoanele cu sindrom parțial de androgen insensibilitate. În aceste situații, totuși, operația dorită este așa-numitul orhidopessi, care constă în plasarea testiculelor reținute în locul lor natural anatomic, adică în scrot.

De asemenea, în rândul pacienților care sunt parțial sensibili la androgeni, chirurgia pentru rezolvarea hipospadias este foarte răspândită.

TERAPIA CHIRURGICALĂ A GENITALELOR FEMEI

Dacă acceptă apariția lor în exterior a femeilor, subiecții cu sindrom complet androgen insensibil pot suferi intervenții chirurgicale de prelungire a canalelor vaginale pentru a îmbunătăți calitatea vieții lor sexuale.

În general, chirurgii practică prelungirea numai la persoanele care au trecut pubertatea și care sunt suficient de mature pentru a decide în mod independent ce să facă.

Există două posibile abordări chirurgicale: operația de dilatare și vaginoplastia.

Dacă doresc, chiar și persoanele cu sindrom parțial de androgen insensibilitate pot suferi o modificare / îmbunătățire a vaginului. Cu toate acestea, merită menționate două aspecte fundamentale:

• Persoanele cu o sensibilitate foarte scăzută la androgen sunt supuse operațiunilor de acest fel, astfel încât cei care, din exterior, sunt mai mult ca o femeie decât un bărbat.
• Îmbunătățirea vaginului necesită îndepărtarea a tot ceea ce seamănă cu organele genitale masculine și cu testiculele considerate.

TERAPIA HORMONEI

După îndepărtarea testiculelor considerate, persoanele cu sindrom complet insensibil la androgen trebuie să inițieze terapia cu hormoni pe bază de estrogen . Scopurile acestui tratament sunt cel puțin trei:

• Prevenirea slăbiciunii osoase ( osteoporoză ) din cauza deficienței estrogenice.
• Prevenirea apariției simptomelor menopauzei . Vorbind despre menopauza pentru persoanele cu XY, care nu au ovare, poate părea ciudat (NB: ovarele sunt principalele organe sexuale care secretă estrogeni). Cu toate acestea, este important să ne amintim că menopauza începe, de fapt, atunci când organismul femeii se termină cu producerea de hormoni sexuali feminini și că persoanele cu sindrom Morris sunt sensibile numai la estrogen.
• Încetinirea creșterii înălțimii, indusă de cromozomul Y. Subiecții cu sindrom Morris, care sunt de acord cu faptul că sunt femei, pot (din motive personale) să nu le placă înălțimea excesivă.

Planificarea unei terapii de substituție estrogenică, în prezența unei insensibilități parțiale la androgeni, depinde de dorințele pacientului: dacă se alege să seamănă cu o femeie în exterior, după reconstrucția vaginului și îndepărtarea testiculelor, rezultatele terapiei menționate mai sus indispensabil.

PSIHOTERAPIA

Sindromul Morris este o condiție cu care este dificil să trăiești împreună și care este dificil de acceptat, mai ales pentru cei care descoperă că sunt afectați în anii pubertății.

Sprijinul unui psihoterapeut experimentat poate fi de mare ajutor în pregătirea pacientului pentru a face față, în cel mai bun mod, complicațiilor sindromului Morris (în primul rând faptul că el nu poate avea copii).

Desigur, nu toți pacienții cu sindrom Morris trebuie să se supună psihoterapiei. De fapt, există cazuri care trăiesc în mod senin, fără nici un moment de descurajare sau neîncredere în ele însele.

prognoză

Reamintind că nu există nici un remediu pentru mutația genei AR, prognosticul variază în funcție de tipul de insensibilitate la androgen:

• Pentru cazurile de sindrom complet cu insensibilitate la androgen, prognosticul este bun dacă îndepărtarea testiculelor luate în considerare a avut loc la momentul potrivit; o intervenție chirurgicală orhiectomică întârziată crește riscul apariției cancerului testicular.
• Pentru cazurile de sindrom Morris de la insensibilitate parțială, prognosticul depinde de severitatea anomaliilor la nivelul organelor genitale.