Anal fistule

definiție

Fistulele anal sunt mici căi patologice și infectate care leagă anusul cu pielea înconjurătoare. In mod specific, pentru a se defini, fistula anala trebuie sa se dezvolte in scaunul anatomic precis - numit linia de pieptene sau linia acetato-rectala - care separa rectul de anus, in care glandele anal exocrine se deplaseaza.

Pentru a intelege: ce sunt glandele anal?

Glandele anal - numite tocmai glandele lui Hermann și Desfosses în memoria descoperitorilor lor - sunt structuri anatomice minuscule situate de-a lungul peretelui canalului anal. Canalele lor tubulare glandulare secretă conținutul lor în criptele anale (mici depresiuni în coadă, care sunt dispuse în zona anală într-un mod curios circular).

Fistulele anal sunt rezultatul final al unei infecții a acestor glande, care, pe măsură ce progresează, degenerează în abces.

• Cu alte cuvinte, fistulele anal reprezintă complicația imediată a unui abces anal tratat inadecvat.

Cum se formează

Am văzut că fistula anal reprezintă consecința directă a unei infecții abcese (abcese) nefuncționate.

Pentru a dezvolta fistula, infecția trebuie să provină din cripta: agenții patogeni pot pătrunde în aparatul de sfincter, ajungând la cripte ale glandelor anal.

Când glandele analice devin inflamate (datorită, de exemplu, unui pasaj al agenților patogeni din fecale) se formează un sac de puroi care, rupând, dă naștere la fistula anală.

Dar procesul care conduce la formarea fistulei poate fi de asemenea diferit: în anumite circumstanțe, reziduurile mucoase fecale sau secretate sunt blocate în criptele anale, pentru a favoriza infectarea glandelor. La rândul său, procesul infecțios poate fi indus fie prin intrarea materialului fecal în tubulii excretori, fie prin blocarea ieșirii glandelor.

Ține minte că ...

Anal abscesul și fistula anal reprezintă două etape ale evoluției aceleiași boli: abcesul este de fapt complicația acută a unei infecții, în timp ce fistula anal este forma sa cronică.

• Nu există nicio fistula anală fără abces

Cauze și factori de risc

Fistulele pot fi favorizate de mai mulți factori, aceiași responsabili pentru abcesele anal:

• Ulcere ulceroase
• Boala intestinului inflamator, cum ar fi boala Crohn, diverticulita și colita ulcerativă. Se estimează că 50% dintre pacienții cu boală Crohn manifestă o fistulă anală cel puțin o dată.
• Sistemul imunitar afectat: 30% dintre pacienții cu HIV dezvoltă fistule anal
• Cancer în rect
• tuberculoză
• Bolile cu transmitere sexuală (de exemplu, chlamydia și sifilis)
• Complicarea unei intervenții chirurgicale intestinale

Comparativ cu femeile, bărbații par să fie mai sensibili la fistulele anal. În plus, statisticile medicale arată că această tulburare se manifestă cu o incidență mai mare la tânărul adult masculin cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani.

Tipuri de fistule anal

Fistulele analice nu sunt toate la fel: ele sunt în mod esențial clasificate în funcție de structura și locația lor.

În funcție de structură, acestea includ:

1. Fistulele rectiliniare: prezintă un singur canal de comunicare
2. Fistulele cu ramuri: se observă mai multe canale de conectare
3. Fistule de coapse: conectați sfincterul anal la pielea din jurul acestuia, trecând mai întâi prin rect

Bazându-se pe localizarea fistulei canaliculus, distingem fistulele "înalte", plasate deasupra liniei dentate, și fistulele "scăzute", plasate mai jos. Mai exact, fistulele anal pot fi clasificate în diferite moduri, dar se referă în general la clasificarea Parks sau la cea propusă de Asociația Americană de Gastroenterologie (AGA).

* O mică anatomie pentru a înțelege ...

Sfincterul extern extern este un mușchi striat compus din două fascicule:

1. Baza subcutanată *, traversată de fibrele din carcasa longitudinală complexă
2. Faza profundă *, cea mai groasă parte a sfincterului care împachetează mucoasa canalului anal și sfincterul intern

Ascensorul anusului * este în schimb un mușchi subțire și alungit, împărțit în trei secțiuni: pubococcyge, puborectal și ileococcygea

1. Fistulele superficiale: localizate distal (la partea inferioară) atât la sfincterul intern, cât și la complexul de sfincter extern (așa cum se arată în figură, nu traversați sfincterul intern sau extern)
2. Fistulele intestinerice: localizate între sfincterul anal intern și complexul de sfincter extern; ele se pot extinde în jos până la pielea perianală, în sus (orb) sau deschise în rect
3. Fistule transflexice: traversează spațiul intersfistic și sfincterul extern extern; apoi traversează atât sfincterul intern cât și cel exterior
4. Fistule suprasimpatice: traversează sfincterul intern, trec în sus în jurul sfincterului exterior deasupra musculaturii puborectale, apoi se îndreaptă în jos în mușchiul elevator înainte de a se deplasa spre piele
5. Fistulele extrasfinterice: au o cale care începe deasupra sfincterului anal intern și se termină în orificiul exterior al pielii.

Semne și simptome

Pentru mai multe informații: Simptomele Anal Fistula

Imaginea clinică a unui pacient care suferă de fistule anal include o încurcătură de semne și simptome destul de evidente.

Dacă, în stadiile incipiente ale bolii, pacientul nu realizează infecția, în faza acută simptomele cu siguranță nu trec neobservate. Fistula anală provoacă o senzație neplăcută de iritație, mâncărime și umflături la nivelul analelor, care tinde să crească în timpul defecării și este de obicei însoțită de pierderi mici, dar continue, ale fecalelor, puroiului sau mucusului, care mențin umezeala regiunii anale dermatită și mâncărime. Durerea percepută poate deveni insuportabilă prin efectuarea anumitor mișcări, astfel încât unii pacienți chiar se luptă să rămână așezați pe un plan rigid.

Nu este neobișnuit să observați pierderile de sânge sau de puroi cu fecale; foarte des, pierderea materialului seros sau puroi din orificiul anal se manifestă independent de evacuare (incontinența fecală). La unii pacienți afectați de fistula anală, se observă o creștere mai mult sau mai puțin importantă a temperaturii corporale (febră / febră).

În absența unei intervenții farmacologice sau chirurgicale, simptomele tipice ale fistulei anal pot degenera: inflamația cronică dată de abcesul anal poate, în timp, predispune la dezvoltarea neoplasmelor maligne.

La pacienții sever imunocompromiși, cum ar fi cei afectați de SIDA, fistula anală are tendința de a degenera în fasciita necrotizantă a lui Fournier, extinzându-se astfel spre organele genitale și înghinale.

diagnostic

Examinarea proctologică este esențială pentru a stabili o suspiciune de fistulă anală. După analizarea simptomelor raportate de pacient, medicul efectuează examinarea fizică, care poate fi efectuată și după anestezie locală.

Deși verificarea unei fistule anal este destul de simplă, din păcate identificarea exactă a căii fistulei este destul de complexă; atât de mult încât foarte des, întreaga cale fistulă poate fi identificată numai în timpul operației.

În general, diagnosticul constă într-o ultrasunete delicată endoanală (realizată cu o sondă rotativă specială care poate identifica cât mai mult calea canalului). Aici, medicul va evalua:

• Înroșirea și umflarea locală
• Posibile pierderi de sânge
• Pus spill în timpul explorării rectale
• Posibile cicatrici chirurgicale

Atunci când fistulele anal sunt foarte complexe și ramificate, este adesea necesar să se recurgă la rezonanță magnetică perianală.

tratament

Tratamentul medical al fistulelor perineale include antibiotice, imunosupresoare și imunomodulante. În general, eficacitatea terapeutică a acestor medicamente este destul de slabă, având în vedere frecvența ridicată a recidivelor la retragerea medicamentului. Terapia imunomodulatoare sistemică (vezi Remicade) sau terapia locală anti-TNFa, pe de altă parte, pare să inducă o vindecare rapidă și stabilă a fistulelor care complică boala Crohn, într-un procent bun de pacienți.

Tendința limitată la regresia definitivă, indiferent dacă este spontană sau indusă de medicamente, din fistula anală, îl determină pe medic să supună pacientul la o operație delicată. Strategiile de îndepărtare chirurgicală a fistulei sunt numeroase și variate: de aceea va fi sarcina medicului de a determina cum să acționeze, pe baza structurii și lungimii fistulei. Scopul final al acestor intervenții este eradicarea permanentă a procesului supurativ, fără a compromite continența anală a pacientului

Aprofundarea: principalele tipuri de intervenție

Intervenții invazive

1. Fistulotomie : de obicei rezervată pacienților cu fistule simple; această intervenție constă în aplatizarea literală a canalului. Procedura nu este împovărată de un risc semnificativ de incontinență.
2. Fistulectomie : implică disecția întregii fistule și a unei micro porțiuni a țesutului sănătoasă înconjurător.
3. Seton : este un fel de sârmă mare (tub) introdusă prin fistula și apoi legată la cele două capete din afara corpului. Setonul are două avantaje potențiale: primul este drenajul continuu al materialului conținut în tunelul fistulei (cum ar fi puroiul), care iese din exterior, împiedicând dezvoltarea complicațiilor și ușurând operațiile chirurgicale ulterioare; al doilea avantaj se referă la posibilitatea introducerii periodice a elasticului în tracțiune pentru disecția lentă a țesutului muscular (ELASTODIERESIS sau SLOW SECTION), incizând un nou segment pe măsură ce leziunea anterioară se vindecă; astfel, evitați tăieturile ascuțite și reduceți riscul de incontinență.
4. Fistulectomia în doi timpi . După cum se anunță și termenul în sine, această operație se efectuează în două timpuri diferite, pentru a reduce la minimum riscul complicațiilor, cum ar fi deteriorarea sfincterului anal și incontinența fecală. Este indicat în tratamentul fistulelor complexe, transfizice și supra-simpatice, care implică și mușchii anali. În prima fază aceasta implică poziționarea unui seton care se pune periodic în tensiune pentru a diseca lent țesutul muscular (ELASTODIERESI sau SLOW SECTION). Tratamentul cu un seton durează câteva luni și, evident, nu este foarte plăcut pentru pacient. Prin strângerea setonului, orificiul fistulei este coborât din ce în ce mai mult, permițând o fistulotomie sau fistulectomie imediat ce secțiunea planului muscular (făcută anterior cu ajutorul unui seton) dă loc unei cicatrizări solide.
5. Clapă endorectală : constă în reconstrucția mucoasei, a submucozei și, ocazional, a tonicului muscular circular, obținut prin aplicarea unei clape bine vasculare a mucoasei rectale (luată din rectul suprapus) pe deschiderea internă a fistulei (orificiul fistulei). Prin această procedură, probabilitatea de incontinență este de 35%.

Tratamente inovatoare și minim invazive care anulează complicațiile postoperatorii, cum ar fi incontinența fecală (care apare în aproximativ 10-30% din cazuri).

1. Închiderea fistulei cu adeziv fibrină . Intervenția are o rată modestă de recuperare, de ordinul a 20-60%. Aceasta implică injectarea în tunelul fistulei curățate anterior (debriding) a unui amestec solubil pentru a se sigila, așa cum ar face un adeziv. Avantajele sunt legate de intervenția minim invazivă, care elimină multe dintre complicațiile tipice intervențiilor tradiționale (inclusiv incontinența) și asigură o revenire mai rapidă la activitățile normale. Cu toate acestea, riscul de recidivă rămâne ridicat, cu o rată scăzută de succes a vindecării definitive a fistulelor anal.
2. Închiderea fistulei cu dopuri medicinale (dopuri), rezistente la infecții și inerți (nu generează reacții de la un corp străin). Aceste tratamente mai puțin invazive, comparativ cu procedurile chirurgicale tradiționale, se realizează prin introducerea în fistula a unor "dopuri analice medicinale" (dopul fistulei) care favorizează generarea de țesut nou și sunt apoi reabsorbite spontan de către organism. De asemenea, în acest caz, complicațiile post-intervenție sunt aproape nulă, incluzând riscurile de incontinență; rata de succes terapeutic este bună (40-80%), dar rămâne un risc important de recidivă.
3. Tehnica LIFT (legarea tractului fistulei inter-sfinterale): o procedură chirurgicală inovatoare bazată pe închiderea sigură a orificiului intern fistulos (prin spațiul intersfectiv și ne-intrarectal) și pe îndepărtarea concomitentă a țesutului crypto-glandular infectat (cauza fistulelor). Este o tehnică recent invazivă, sigură, eficientă și ieftină, cu o rată bună de succes și un risc scăzut de recidivă.
4. VAAFT (Tratamentul fistulei analitice): exploateaza instrumente avansate de diagnosticare (fistuloscopul operational) care permit in primul rand sa aiba o vedere directa a fistulei din interior, subliniind, de asemenea, orice complicatii locale. În plus față de viziune, acest dispozitiv vă permite să curățați și să tratați fistula însăși din interior, urmând pas cu pas etapele de operare de pe monitor; în plus, operația implică închiderea ermetică a orificiului intern al fistulei prin abordul transanal, care este important pentru a evita trecerea materialului fecal prin fistule. Tehnica este indicată în special pentru tratamentul fistulelor perianale complexe. Prin tratarea fistulei din interior, riscul de deteriorare a sfincterilor este eliminat; de asemenea, în acest caz, riscul de incontinență postoperatorie este zero.

Cel mai adesea, pacientul este operat în spital de zi, ceea ce înseamnă că se poate întoarce acasă în aceeași zi a operației. Pentru fistulele mai complicate, totuși, pacientul poate fi ținut în spital timp de două sau mai multe zile.

Intervenția post

După intervenția chirurgicală, percepția durerii ușoare trebuie considerată o condiție absolut normală. Chiar și pierderile de sânge reprezintă, în anumite limite, un risc relativ comun de intervenție post-intervenție. În urma unei operații pentru o fistulă anal, durerea poate fi controlată prin administrarea de analgezice, ale căror doze trebuie întotdeauna stabilite de către medic.

În plus, pentru a minimiza durerea, pacientul poate efectua comprese blânde de apă caldă-caldă (jumătate de baie) în zona de intervenție. Pentru a facilita evacuarea, medicul dumneavoastră poate prescrie laxative sau fecale emolientă.

Posibilele aporturi de antibiotice (după o rețetă medicală) care trebuie luate pe cale orală pot preveni apariția infecțiilor post-intervenție.

Riscurile majore asociate cu o intervenție chirurgicală a fistulei anal sunt:

1. infecţii
2. Incontinență fecală
3. Fistula recurentă

Abordarea dorită este evitarea cât mai mult posibil a cazului nr. 2; cu alte cuvinte, încercăm să protejăm continența sfincterului prin adoptarea (când este posibil) a unor tehnici minim invazive, chiar dacă acest lucru este în detrimentul ratei de succes (mai mică) și al riscului de recurență (superior) comparativ cu tehnicile chirurgicale tradiționale. Cu toate acestea, o astfel de abordare implică adesea costuri mai ridicate ale sănătății, o problemă nesemnificativă, având în vedere situațiile socio-economice actuale ale țării.

Riscurile post-intervenție pot fi prevenite parțial prin acordarea unei atenții deosebite igienei ranii și respectării restului absolut: în acest fel, rana este împiedicată să fie infectată și reapare fistula anală.