Ce este anemia aplastică?
Anemia aplastică este o boală a măduvei osoase care provoacă pancitopenie, ceea ce reprezintă o reducere numerică a tuturor celulelor sanguine. Astfel, în prezența anemiei aplastice, există o scădere simultană a numărului de globule roșii (anemie), a globulelor albe (leucopenie) și a trombocitelor (trombocitopenie). Această reducere rezultă din scăderea generală a numărului de celule stem hematopoietice și din capacitatea lor de a genera elementele mature ale sângelui.
Recunoastem trei mecanisme principale pentru care maduva osoasa devine insuficienta:
- Un defect intrinsec al celulelor compartimentului de tulpină;
- Inhibarea imuno-mediată a proliferării și a diferențierii hematopoietice;
- Deteriorarea micromediului medular, secundar bolilor imune sau infecțiilor sau expunerea la anumiți agenți fizici sau chimici
Tratamentul se bazează pe gradul de citopenie și poate fi împărțit în primar și suportiv. Terapia de susținere (de exemplu, transfuzii sau antibiotice) vizează corectarea simptomelor anemiei aplastice fără a gestiona de fapt cauza de bază. Intervenția primară se poate baza în schimb pe transplantul de măduvă osoasă sau pe administrarea de medicamente imunosupresoare, în mod tipic un ser anti-limfocite în combinație cu ciclosporină.
cauze
Anemia aplastică are o etiologie diversă și include atât formele moștenite, cât și cele dobândite (idiopatice și secundare). Printre formele ereditare ne amintim anemia Fanconi și disceratozele congenitale, în timp ce în rândul celor dobândite foarte des nu este posibil să se găsească un factor precis de declanșare ( anemia aplastică idiopatică ). Până în prezent, o multitudine de substanțe sintetice au fost identificate ale căror potențial mielotoxic poate genera boala la persoanele predispuse genetic. Să le vedem în detaliu.
Droguri și substanțe mielotoxice
Riscul de anemie aplastică dobândită poate crește odată cu expunerea la anumite substanțe chimice și / sau cu anumite medicamente . Acești factori pot produce o reacție toxică dependentă de doză sau ocazional (datorită imprevizibilității și independentei de doza administrată). Prima categorie include toate substanțele citostatice care acționează direct asupra replicării celulare. Pesticidele (organofosfații și carbamații) și solvenții organici, cum ar fi benzenul, toluenul și trinitrotoluenul, sunt implicați în etiologie.
Expunerea accidentală sau în scopuri terapeutice la radiațiile ionizante poate produce, de asemenea, aplazie medulară. Marie Curie, cunoscută pentru studiile sale în domeniul radioactivității, a murit din cauza anemiei aplastice după ce a lucrat mult timp fără protecție cu materiale radioactive; în acele vremuri efectele dăunătoare ale radiațiilor ionizante erau încă necunoscute.
Numeroase medicamente pot provoca sporadic apariția anemiei aplastice. Acestea includ: tolbutamidă (antidiabetică), metilfenilantoin (anticonvulsivant), fenilbutazonă (analgezic), cloramfenicol și quinacrin (antimicrobiene). Este important să se considere că aceste medicamente sunt sigure pentru majoritatea oamenilor, iar probabilitatea ca acestea să provoace boala este extrem de scăzută.
infecţii
Unii agenți virali pot provoca anemie aplastică dobândită: parvovirus (parvovirus B19), virus Herpes (virusul Epstein-Barr, citomegalovirus ), Flavivirus (virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, dengue) și retrovirusul (HIV). Anemia aplastică apare la aproximativ 2% dintre pacienții cu hepatită virală severă. Boala poate reprezenta, de asemenea, rezultatul unei infecții a parvovirusului B19, care provoacă eritemul infecțios sau boala a cincea, la copii. Acest agent viral blochează temporar producția completă de celule roșii în sânge (eritroblastopenie). În cele mai multe cazuri, totuși, acest efect nu trece neobservat, deoarece celulele roșii în sânge trăiesc în medie 120 de zile, iar scăderea producției nu afectează în mod semnificativ numărul total de eritrocite circulante. Cu toate acestea, la pacienții cu afecțiuni asociate, cum ar fi anemia cu celule secerate, în care ciclul de viață celular este redus, infecția cu parvovirus B19 poate duce la o penurie severă de eritrocite. HIV poate infecta în mod direct progenitorii hematopoietici și poate cauza hipoplazia măduvei osoase.
Alți factori de risc
Anemia aplastică poate fi concomitentă cu alte afecțiuni, cum ar fi:
- Sarcina (deseori se rezolvă spontan după naștere);
- Boli autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic și artrita reumatoidă;
- Sindroame mielodisplastice;
- Hemoglobinuria nocturnă paroxistică (EPN, anemie hemolitică cronică cu trombocitopenie și / sau neutropenie).
Anemia aplastică poate fi asociată cu unele tipuri de cancer și tratamente antineoplazice (radioterapie sau chimioterapie).
patogeneza
Cercetările medicale au încercat să înțeleagă cum medicamentele, substanțele chimice și virușii pot provoca anemie aplastică. Explicația cea mai acceptată este că acești agenți pot declanșa o reacție imună anormală în corpul unor persoane predispuse genetic. Reacția este susținută de limfocitele T citotoxice activate, care încep să elibereze excesele de citokine, în special interferonul-γ și TNF-a; aceste substanțe pot declanșa apoptoza celulelor stem din măduva osoasă.
Răspunsul hematologic pozitiv la tratamentul cu medicamente care suprimă sistemul imunitar (terapia imunosupresivă) confirmă participarea unei componente autoimune la anemia aplastică.
simptomele
Simptomele anemiei aplastice depind de severitatea pancitopeniei periferice. Debutul poate fi bruscă (acută) sau treptat, astfel încât poate progresa în săptămâni sau luni.
Numărul redus de eritrocite (anemie), albe (leucopenie) și trombocite (trombocitopenie) cauzează majoritatea semnelor și simptomelor:
- Anemia : stare generală de rău, paloare și alte simptome asociate, cum ar fi aritmii, amețeli, dureri de cap și dureri în piept.
- Trombocitopenia : poate fi asociată cu simptome hemoragice, cu petecee, echimoze, epistaxis și sângerări gingivale, conjunctivale sau alte țesuturi.
- Leucopenia : crește riscul de infecție. Reducerea numărului de granulocite cauzează frecvent infecții oportuniste ale multor specii bacteriene și fungice (cum ar fi candidoza orală și pneumonia).
Anemia aplastică poate provoca, de asemenea, semne și simptome care nu sunt direct legate de numărul scăzut de celule sanguine, cum ar fi greața și erupția cutanată. Splenomegalia este absentă, la fel ca durerea osoasă, tipică pentru leucemie. Principalele cauze ale mortalității datorate anemiei aplastice includ infecțiile și sângerările.
diagnostic
Pacienții cu anemie aplastică prezintă o imagine hipoplastică a celor trei lanțuri principale proliferative medulare (eritrocite, celule albe din sânge și trombocite). Diagnosticul anemiei aplastice include o istorie, un număr de sânge și o biopsie a măduvei osoase.
Prima abordare este diferențierea condiției de aplazia pură eritroidă. În anemia aplastică, pacientul are pancitopenie (anemie, leucopenie și trombocitopenie) asociate cu scăderea consecutivă a tuturor elementelor mature ale sângelui, care totuși rămân într-un anumit interval. În contrast, aplazia eritroidă pură se caracterizează prin reducerea selectivă sau absența completă a precursorilor de celule roșii din sânge.
Pacientul efectuează teste de sânge pentru a găsi indicii diagnostice, inclusiv numărul total de celule sanguine, enzimele electrolitice și hepatice, testele de tiroidă și funcția renală și de fier, vitamina B12 și nivelurile de acid folic.
Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie a măduvei osoase (sau aspirație medulară a acului). Eșantionul astfel luat este examinat sub microscop pentru a exclude alte boli hematologice. Examinarea permite, de fapt, evaluarea cantității și tipurilor de celule prezente și identificarea oricăror anomalii cromozomiale. În cazul anemiei aplastice, biopsia osoasă permite o cuantificare exactă a hipoplaziei celulare (celularitate redusă comparativ cu valorile normale) și prezintă o creștere a adipocitelor, în timp ce anomaliile cromozomiale nu se găsesc în mod obișnuit.
Următoarele investigații pot ajuta la stabilirea diagnosticului de anemie aplastică:
- Aspirație medulară și biopsie: excluderea altor cauze ale pancitopeniei (infiltrație neoplazică sau mielofibroză semnificativă);
- Istoricul expunerilor iatrogenice recente la chimioterapie citotoxică: poate duce la suprimarea tranzitorie a măduvei osoase;
- Raze X, tomografie computerizată (CT) sau ultrasunete: pot prezenta ganglioni limfatici (semn al limfomului), rinichi și oase ale brațelor și mâinilor (anormal în anomia Fanconi);
- Radiografia toracică: poate fi utilizată pentru a exclude infecțiile;
- Teste hepatice: pentru a verifica boala hepatică;
- Analiza microbiologică: pentru a detecta prezența infecțiilor;
- Determinarea nivelurilor de vitamina B12 și a acidului folic: o deficiență a acestor vitamine poate reduce producția de celule sanguine în măduva osoasă;
- Citometrie în flux și teste de sânge pentru a stabili posibila imagine clinică a hemoglobinurii nocturne paroxistice (EPN);
- Dozarea anticorpilor: pentru măsurarea competenței imunitare.
tratament
Scopul tratamentului este de a corecta simptomele legate de pancitopenia periferică ( îngrijire de susținere ) și de a relua activitatea medulară normală ( terapia primară ).
Anemia și trombocitopenia sunt gestionate prin transfuzii pe bază de globule roșii și concentrate de trombocite, în principal pentru a preveni sângerarea fatală în situații de urgență. În cazul unei infecții, este prescrisă o terapie antibiotică adecvată intravenos.
Anemia antică a etiologiei toxice este tranzitorie, deci reversibilă, dar este necesară suspendarea rapidă a contactului cu substanța chimică sau farmacologică responsabilă.
Tratamentul primar al anemiei aplastice vizează vindecarea bolii și implică transplantul de măduvă osoasă sau utilizarea imunosupresoarelor .
Transplantul de măduvă osoasă transgenică (TMO) este considerat cel mai bun tratament pentru copiii și adulții tineri cu anemie aplastică. Celulele stem multipotent, preluate de la un donator compatibil (de exemplu fratele HLA-identic) și transferate pacientului, sunt de fapt capabile să reconstituie liniile proliferative medulare. Cu toate acestea, transplantul de măduvă osoasă este o procedură care prezintă multe riscuri și efecte secundare. În plus față de posibilul eșec al transplantului, există posibilitatea ca celulele albe din sânge nou formate să poată ataca restul corpului (o boală cunoscută sub numele de "boală grefă versus gazdă", adică boală de transplant împotriva gazdei). Din acest motiv, mulți medici preferă să adopte terapia imunosupresoare, ca tratament de primă linie, pentru persoanele cu vârsta peste 30-40 de ani (deoarece acestea ar putea tolera procedura cu dificultate). Rezultatul transplantului de măduvă osoasă variază în funcție de vârsta pacientului și depinde de disponibilitatea unui donator compatibil.
Terapia farmacologică a anemiei aplastice implică suprimarea sistemului imunitar și adesea include un ciclu scurt de globulele antilymphocyte (ALG) sau anti-timocite (ATG), combinate cu un tratament de câteva luni cu ciclosporină, pentru a modula sistemul imunitar. Acest protocol terapeutic induce răspunsuri în aproximativ 75% din cazuri. Corticosteroizii pot fi necesari pentru a controla reacțiile alergice din ATG, în timp ce unele medicamente care stimulează hematopoieza, inclusiv G-CSF (factor de stimulare a coloniilor de granulocite), sunt adesea folosite în combinație cu terapie imunosupresoare pentru stimularea recuperării hematopoietice.
prognoză
Cursul bolii este dificil de prezis. Prognosticul bolii severe netratate este slab în cele mai multe cazuri, în timp ce întreruperea contactului cu toxice poate fi suficientă pentru a rezolva cazurile mai blânde. Din fericire, terapia poate controla eficient anemia, dacă este inițiată prompt, iar tratamentul cu medicamente imunosupresoare sau transplantul de măduvă osoasă asigură o supraviețuire medie de 5 ani pentru aproximativ 70% dintre pacienți. Rata de supraviețuire după transplantul de măduvă osoasă este mai favorabilă pentru tinerii sub vârsta de 20 de ani.
Recidivele sunt frecvente și pacientul trebuie să efectueze controale medicale periodice pentru a determina dacă este încă într-o stare de remisiune. Recaderea după tratamentul cu ATG / ciclosporină, uneori, poate fi controlată prin repetarea ciclului terapeutic.
Unii pacienți cu anemie aplastică dezvoltă hemoglobinurie paroxistică nocturnă (EPN, anemie hemolitică cronică cu trombocitopenie și / sau neutropenie). Debutul EPN ar putea fi interpretat ca un mecanism de remediere a distrugerii micromediului medular, mediată de sistemul imunitar.
Anemia aplastică severă se poate dezvolta în sindroame mielodisplazice și leucemie.
