Sindromul Stevens-Johnson de către I.Randi

generalitate

Sindromul Stevens-Johnson este o reacție de hipersensibilitate rară și gravă care implică pielea și membranele mucoase.

Adesea, consecința administrării anumitor tipuri de medicamente, sindromul Stevens-Johnson poate fi uneori cauzat de infecții sau de alți factori.

Descărcarea cutanată este unul dintre simptomele caracteristice ale sindromului în cauză; pacienții care suferă de dezvoltare sunt de obicei spitalizați și suferă tratamentele necesare și asistența necesară. Dacă sindromul este cauzat de medicamente, aportul lor trebuie oprit imediat.

Dacă este diagnosticat prompt, prognosticul este în general bun.

Ce este?

Ce este sindromul Stevens-Johnson?

Sindromul Stevens-Johnson este o reacție de hipersensibilitate acută, în general (dar nu întotdeauna) declanșată de medicamente. Se caracterizează prin distrugerea și detașarea epiteliului cutanat și a membranelor mucoase (necroliză) ale căror consecințe pot fi extrem de grave.

Incidența anuală a sindromului Stevens-Johnson este de aproximativ 1-5 / 1.000.000, prin urmare, este o reacție din fericire foarte rară.

Mai multe surse consideră sindromul Stevens-Johnson drept o variantă limitată de necroliză epidermică toxică (sau sindromul Lyell, un tip particular de eritem polimorfic), caracterizat printr-o simptomatologie similară, dar mai extinsă și mai severă decât cea a sindromului Stevens-Johnson.

Sindromul Stevens-Johnson și necroliza epidermică toxică: care diferențe?

Simptomele sindromului Stevens-Johnson și necroliza epidermică toxică sunt foarte asemănătoare. Ambele se caracterizează prin distrugerea și descuamarea ulterioară a pielii, care, totuși, în sindromul subiectului afectează zonele corpului limitate ( mai puțin de 10% din întreaga suprafață a corpului); în timp ce în necroliza epidermică toxică afectează suprafețe mai mari ale pielii ( peste 30% din suprafața corporală).

Interesul de la 15% la 30% din suprafața cutanată este, în schimb, considerat ca o suprapunere între sindromul Stevens-Johnson și necroliza epidermică toxică.

cauze

Care sunt cauzele sindromului Stevens-Johnson?

După cum sa menționat, în majoritatea cazurilor, sindromul Stevens-Johnson este consecința unei reacții de hipersensibilitate declanșată de medicamente. Cu toate acestea, acestea din urmă nu sunt singura cauză posibilă a sindromului în cauză.

În cele din urmă, în alte cazuri, deși rare, nu este posibilă identificarea cauzei declanșatoare.

medicamente

Dintre medicamentele despre care se știe că ar putea să inducă sindromul Stevens-Johnson, amintim:

Medicamente antibacteriene și antibiotice, cum ar fi:
- Sulfonamide (cum ar fi, de exemplu, cotrimoxazol și sulfasalazină);
- Amoxicilină, ampicilină și alte peniciline;
- Fluoroquinolonele;
- cefalosporinele;
- Etc.
Medicamente antiepileptice (cum ar fi, de exemplu, carbamazepina, lamotrigină, valproat, fenobarbital și fenitoină);
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);
Barbiturice ;
Piroxicam ;
Alopurinol .

Alte cauze

Alte cauze posibile responsabile pentru declanșarea sindromului Stevens-Johnson sunt:

Infecții de natură virală sau bacteriană (în special, susținute de Mycoplasma pneumoniae );
Administrarea unor tipuri de vaccinuri ;
Boala grefă versus-gazdă Boala transplantului de grefă (sau GVHD)

Care sunt persoanele care prezintă risc pentru dezvoltarea sindromului Stevens-Johnson?

Riscul apariției sindromului Stevens-Johnson este mai mare:

La pacienții HIV pozitivi și SIDA;
La pacienții cu sistem imunitar compromis (de exemplu, din cauza medicamentelor);
La pacienții cu infecții cu Pneumocystis jirovecii ;
La pacienții cu lupus eritematos sistemic;
La pacienții cu boli reumatismale cronice;
La pacienții cu antecedente de sindrom Stevens-Johnson.

Fiziopatologie

Cum și de ce apare sindromul Stevens-Johnson?

Mecanismul care stă la baza declanșării sindromului Stevens-Johnson este, de fapt, încă necunoscut, deși ipotezele făcute în acest sens sunt diferite. Dintre acestea amintim următoarele:

Teoria metabolizării medicamentului modificat: în conformitate cu această teorie, datorită unui metabolism modificat al medicamentelor (consecvent, spre exemplu, în eliminarea inadecvată a metaboliților reactivi), la unii pacienți există o reacție citotoxică mediată de celulele T către din metaboliții reactivi menționați mai sus.
Granulisin teoria : în conformitate cu această teorie ar fi granulisin eliberat de celulele T și celulele naturale ucigaș să joace un rol-cheie în moartea keratinocitelor și în severitatea manifestărilor de sindrom Stevens-Johnson.
Teoria receptorului FAS și ligandul său : această teorie presupune că moartea celulară și formarea de blistere tipice pentru sindromul în cauză sunt strâns legate de interacțiunea receptorului de membrană FAS (un receptor care, dacă este activat, induce apoptoza celulară) cu ligandul său în formă solubilă.

În cele din urmă, ipoteza existenței unei anumite predispoziții genetice la dezvoltarea sindromului Stevens-Johnson a fost, de asemenea, avansată.

simptomele

Simptomele induse de sindromul Stevens-Johnson

După cum sa menționat deja, simptomul caracteristic al sindromului Stevens-Johnson este reprezentat de distrugerea și descuamarea ulterioară a țesutului pielii, la care se adaugă implicarea membranelor mucoase . Cu toate acestea, leziunile cutanate nu sunt primul simptom cu care se manifestă sindromul. Aceasta, de fapt, începe cu apariția simptomelor sistemice și nespecifice ( simptome prodromale ) și apoi lăsa spațiu doar mai târziu la manifestările cutanate care îl deosebesc.

Prodromal Simptome

Simptomele prodromale cu care începe de obicei sindromul Stevens-Johnson sunt sistemice și constau în:

febra;
Dureri de cap;
tuse;
oboseala;
keratoconjunctivită;
Dureri generalizate și stare generală de rău.

În această etapă, mulți pacienți pot prezenta, de asemenea, o senzație de arsură și / sau o durere de piele inexplicabilă.

În cazul în care sindromul Stevens-Johnson este cauzat de medicamente, simptomele prodromale de mai sus apar în decurs de 1-3 săptămâni după începerea tratamentului. Simptomele pielii și membranelor mucoase descrise mai jos, totuși, apar la 4-6 săptămâni după începutul aceluiași tratament.

Simptome ale pielii și mucoasei

După apariția simptomelor prodromale de mai sus, apar simptomele pielii și membranelor mucoase. Ele încep cu o erupție cutanată și roșie, care de obicei pornește de pe față, gât și trunchi și apoi se extinde la restul corpului. În cazul specific al sindromului Stevens-Johnson, această erupție afectează mai puțin de 10% din suprafața corporală.

La debutul erupției cutanate urmează formarea de blistere care tind să se exfolieze în aproximativ 1-3 zile. Blisterele pot apărea, de asemenea, la nivelul genitalelor, mâinilor și picioarelor; ele apar pe membranele mucoase (de exemplu, ale gurii, gâtului etc.) și pot implica chiar și epitelii interiori, cum ar fi cele ale căilor respiratorii, tractului urinar etc. Chiar și ochii sunt în general afectați de formarea de blistere și cruste: ele apar umflate, roșii și dureroase.

În plus față de desquamation pielea marcată, puteți întâlni, de asemenea, pierderea de unghii și păr.

În mod evident, într-o astfel de situație, pacientul percepe o durere considerabilă asociată cu o umflare la fel de remarcabilă . În plus, în funcție de zonele în care sunt formate blisterele și în care are loc descuamarea, pacientul poate dezvolta dificultăți respiratorii, dificultăți în urinare, dificultăți la păstrarea ochilor deschisi, dificultăți la înghițire, vorbire, mâncare și chiar băutură.

Complicații ale sindromului Stevens-Johnson

Complicațiile sindromului Stevens-Johnson apar în principal datorită necrozei și descuamării ulterioare a pielii și membranelor mucoase. În lipsa funcției de barieră exercitată în mod obișnuit de către piele, de fapt, putem întâlni:

Pierdere de electroliți și lichide ;
Contracția infecțiilor de diferite tipuri (bacteriene, virale, fungice, etc.) care pot duce, de asemenea, la sepsis .

O altă complicație gravă constă în debutul insuficienței diferitelor organe (eșec multiorganic).

diagnostic

Cum să diagnosticați sindromul Stevens-Johnson?

Diagnosticul sindromului Stevens-Johnson poate fi efectuat prin evaluarea clinică simplă a pacientului, observând leziunile cutanate și ale membranelor mucoase. În plus, este posibilă efectuarea unei biopsii cutanate cu o examinare histologică ulterioară, deși aceasta nu este o procedură frecvent efectuată.

Din păcate, diagnosticul precoce, când sindromul se află încă în stadiile incipiente și se manifestă prin simptome prodromale, nu este întotdeauna posibil. De fapt, din moment ce aceste simptome sunt mai degrabă nespecifice, am putea face față unei evaluări incorecte, cu o întârziere consecutivă în identificarea cauzei reale a bolii pacientului.

Ce boli ar trebui să se confunde Sindromul Stevens-Johnson?

Manifestările și simptomele induse de sindromul Stevens-Johnson pot fi similare cu cele induse de alte boli care implică piele și mucoase, cu care, cu toate acestea, nu ar trebui confundate. Mai detaliat, diagnosticul diferențial trebuie adresat:

Din eritem polimorfic minor și major;
Din necroliza epidermică toxică sau sindromul Lyell, dacă preferați;
De sindromul șocului toxic;
De dermatită exfoliativă;
Din pemfigus.

Tratamente și tratamente

Tratamente și tratamente posibile ale sindromului Stevens-Johnson

Tratamentul sindromului Stevens-Johnson necesită, în general, spitalizare, în funcție de oportunitatea diagnosticului - prin urmare, gradul de leziuni cutanate raportate și descuamarea - la un departament dermatologic sau în unitatea de terapie intensivă, pentru a evita debutul unor complicații potențial letale (de exemplu, infecții și sepsis).

Dacă sindromul este cauzat de administrarea de medicamente, tratamentul cu acesta trebuie oprit imediat.

Din păcate, chiar dacă există unele medicamente care pot fi utilizate pentru a încerca să oprească progresia sindromului, nu există nici un remediu real pentru sindromul Stevens-Johnson. În orice caz, pacienții spitalizați deoarece sunt afectați de sindromul în cauză trebuie să primească tratamente adecvate de susținere .

Suport Terapia

Suportul de îngrijire este esențial pentru a asigura supraviețuirea pacientului. Acesta poate varia în funcție de condițiile din cele din urmă.

Lichidele pierdute și electroliții trebuie administrați parenteral . Un discurs similar cu privire la alimentație dacă pacientul nu este capabil să-l furnizeze în mod autonom datorită leziunilor pe piele și pe membranele mucoase ale gurii, gâtului etc.
Pacienții cu afectare oculară vor trebui să efectueze vizite de specialitate și să fie supuși unui tratament vizat pentru a preveni sau cel puțin a limita daunele induse de sindrom.
Leziunile cutanate tipice din sindromul Stevens-Johnson trebuie tratate zilnic și tratate în același mod ca și arsurile.
În prezența infecțiilor secundare, este necesar să se procedeze la tratamentul celor din urmă, stabilind terapii adecvate împotriva agentului patogen declanșator (folosind, de exemplu, medicamente antibiotice - cu condiția ca acestea să nu inducă sindromul în cauză - medicamente antifungice etc.) .

Medicamente pentru reducerea duratei sindromului Stevens-Johnson

În încercarea de a opri sindromul Stevens-Johnson sau de a reduce durata acestuia, este posibil să se recurgă la utilizarea de medicamente, cum ar fi:

Ciclosporina, administrată pentru a inhiba acțiunea celulelor T.
Corticosteroizi pentru uz sistemic, pentru a atenua acțiunea sistemului imunitar, dar în același timp util pentru combaterea durerii .
Imunoglobulină cu doze mari EV ( IgEV ); administrată anticipat. Acestea ar trebui să înceteze activitatea anticorpilor și să blocheze acțiunea ligandului receptorului FAS .

Cu toate acestea, utilizarea acestor medicamente este obiectul unor opinii diferite în rândul medicilor .

Utilizarea corticosteroizilor este, de fapt, legată de o creștere a mortalității și poate favoriza apariția infecțiilor sau masca o posibilă sepsis; deși astfel de medicamente au demonstrat o anumită eficacitate în îmbunătățirea leziunilor oculare.

De asemenea, deși administrarea de IgEV permite obținerea unor rezultate inițiale bune, conform studiilor clinice și analizelor retrospective, rezultatele finale obținute sunt contrastante. De fapt, din aceste experimente și analize s-ar constata că IgEV poate fi nu numai ineficient, ci potențial legat de o creștere a mortalității.

Alte tratamente

În unele cazuri, plasmefereza poate fi de asemenea efectuată pentru a elimina reziduurile de metaboliți și anticorpi ai medicamentelor reactive care ar putea fi cauza sindromului Stevens-Johnson.

Cu toate acestea, tratamentul cel mai potrivit pentru fiecare pacient va fi stabilit de către medic în funcție de condițiile pacientului și în funcție de stadiul în care este diagnosticat sindromul Stevens-Johnson.

prognoză

Care este prognosticul sindromului Stevens-Johnson?

Sindromul Stevens-Johnson propriu - prin urmare, cu implicarea a mai puțin de 10% din suprafața corporală - are o rată a mortalității de aproximativ 1-5% . Cu toate acestea, aceste procente sunt reduse în cazul tratamentului precoce. Prin urmare, dacă este diagnosticat și tratat cu promptitudine, prognosticul sindromului Stevens-Johnson ar putea fi bun.